Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP
Česká hematologická společnost
Česká společnost pro trombózu a hemostázu
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní
medicíny

Česká společnost intenzivní medicíny Pracovní skupina v abecedním
pořadí bez titulů: Binder, Cvachovec, Černý, Dulíček, Feyereisl,
Kvasnička, Měchurová, Penka, Roztočil, Salaj, Seidlová, Ševčík, Valenta

I. Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:

  1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
  2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
  3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy
považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku.
Antepartální a intrapartální krvácení
jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního
porodu plodu.
Postpartální krvácení
rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a
sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce
šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního
krvácení jsou abrupce placenty, placenta praevia a děložní ruptury.
Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie
následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v
porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která
může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii,
HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

 

  1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k
    dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a
    tzv. krizový plán.
  2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle
    vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
  3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a
    přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.
Lokalizace zdroje krvácení:

  • vyšetřením v zrcadlech,
  • palpačním bimanuálním vyšetřením,
  • UZ vyšetřením.

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování
reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili
bezprostředně na životě.
Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník,
anesteziolog, hematolog).

2.1. Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným
souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

  • zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G),
  • inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace,
  • odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k
    objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO,
    koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery],
    základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl,
    K, Ca (ioniz.)], ABR,
  • doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml
    koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

2.2. Odstranění příčiny krvácení

2.2.1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní),

l. krok

  • digitální eventuálně instrumentální revize dutiny děložní,
  • uterotonika. Při neúspěchu

2. krok

  • digitální odstranění koagul,
  • Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24
    hodinách – tamponádový test),
  • uterotonika
    (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je
    dostupná).
    Při neúspěchu ihned!!.

3. krok

  • chirurgická intervence, alternativně,
  • postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a
    ovarií),
  • B – Lynchova sutura dělohy,
  • podvaz arterii iliacae internae.

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru
VIIa (NovoSeven®).

2.2.2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do
retroperitonea apod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině
krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu,
obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první
volby podvaz arterii ilicae internae.

V. Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně
ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi
uvážlivě:

  • po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k
    jejímu odvrácení,
  • při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy
    uvedené v léčebném schématu,
  • při devastujícím poranění dělohy,
  • při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie
(epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB
cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na
rozvíjející se DIC

  • Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním
    cirkulujícího objemu případně i užitím vazopresorů.
  • Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT,
    aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
  • Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním
    případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
  • Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční
    koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové
    prodlevy, lze zvážit podání:

    • Heparinu (UFH) bolus 2 500 - 5000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j
      - 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi,
    • AT III 1000 j i.v.,
    • FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec
      nesráží),
    • ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře.
  • Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC
    léčbu korigujeme:

    • při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 až 4 g fibrinogenu
      i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát),
    • při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát,
    • AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT
      nad 70 % inhibiční aktivity,
    • erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a
      Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu,
    • při prodloužení aPTT a PT na l,5násobek normálu a více pokračujeme
      v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU,
    • korekce acidózy - udržet pH nad 7,2,
    • úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii,
    • úprava hypotermie,
    • při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v
      dávce 100 - 140 μg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3
      hod. opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z
časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat
rFVIIa (Novo- Seven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí - porodník,
anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

  • Oxytocin
    • krátký poločas 30 min,
    • 5 IU i.v. jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat),
    • nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu.
  • Ergotaminové alkaloidy
    • 1 ampule (0,2 mg) i.v., možno opakovat v 30minutových intervalech
      celkem 3x,
    • účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek).
  • 15-metyl prostaglandin F2α
    • i.m., přímo do děložního svalu,
    • dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90 min, možno až 8x.
  • Dinoproston (Enzaprost F)
    Aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně.
    Lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku
    maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá
    40 μg dinoprostonu/ min.

2. Trombocyty

  • předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší
    počet trombocytů o 20–25 x 109,
  • kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich
    podání.

3. Heparin

  • aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by
    nemělo přesáhnout l,5násobek normy,
  • dávka heparinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den,
  • heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.

4. rFVIIa - předpoklady maximálního účinku

  • hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l,
  • Hb nad 60 g/l,
  • trombocyty nad 50 x 109/l,
  • pH nad 7,2,
  • absence hypotermie.

Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha;
ACT – activated clotting time;
TT PK – trombinový čas plné krve;
TEG – trombelastogram;
FBG – fibrinogen;
ČZP – čerstvá zmrazená plazma;
AT III – antitrombin;
TU – transfuzní jednotka;
LMWH – nízkomolekulární heparin;
UFH – nefrakcionovaný heparin

Literatura

  1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and
    Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut
    Desig 2005;11:759-773.
  2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet
    Gyncol 1997;104:275-277
  3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin
    Obstet Gynecol 2001;13:595-603.
  4. Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin
    Perinatol 2003;27:86-104.
  5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum
    haemorrhage (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue1, 2004.