Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení - doporučený postup

• Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech
• palpačním bimanuálním vyšetřením
• UZ vyšetřením

• Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě.

Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

• zajištění 2 periferních žilnchí vstupů (kanyly 14G)
• inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
• odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4-6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR
• doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty

• digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
• uterotonika

• digitální odstranění koagul
• Bakriho balonkový katetr + tamponáda poševní (odstranit po 12-24 hodinách - tamponádový test)
• uterotonika
• (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná)

• chirurgická intervence
• alternativně
• postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)
• B – Lynchova sutura dělohy
• podvaz arterii iliacae internae

• Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
• při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
• při devastujícím poranění dělohy
• při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

• Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC
  • Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu případně i užitím vasopresorů.
  • Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
  • Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
  • Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:
    • Heparinu (UFH) bolus 2 500 - 5000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j - 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi
    • AT III 1000 j i.v.
    • FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)
    • ČZP 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře
  • Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:
    • při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 - 4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)
    • při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát
    • AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70% inhibiční aktivity
    • rrytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu
    • při prodloužení aPTT a PT na l,5 násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU
    • korekce acidózy - udržet pH nad 7,2
    • úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii
    • úprava hypotermie
    • při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v dávce 100 - 140 μg/kg i.v.. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat.

• Oxytocin
  krátký poločas 30 min
  5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infúzi (možno opakovat)
  nebo kontinuální infúze 30 IU oxytocinu
• Ergotaminové alkaloidy
  1 ampule (0,2 mg) i.v., možno opakovat v 30 min intervalech celkem 3x
  účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek)
• 15- metyl prostaglandin F2α
  i.m., přímo do děložního svalu
  dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90 min, možno až 8x
• Dinoproston (Enzaprost F)
  aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně
  lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku maximální rychlost infúze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min

• předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20 - 25 x 109
• kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich podání.

• aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout l,5 násobek normy
• dávka heparinu by neměla přesáhnout 50 - 100 j/kg/den
• heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce

• hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l
• Hb nad 60 g/l
• trombocyty nad 50 x 109/l
• pH nad 7,2
• absence hypotermie

1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig 2005;11:759-773

2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet Gyncol 1997;104:275-277

3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:595-603

4. Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003;27:86-104

5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review) In:The Cochrane Library, Issue1,2004

6. Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. 2004 Triton Praha

7. Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia 2003;5(2):62-66

8. Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life- threatening non- surgical bleeding in postpartum patient. Br J of Anest 2004;93:298-300

9. Boehlen F, Morales MA,Fontana P, et al. Prolonged treatment of massive postaprtum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG 2004;111:284-287

10. Segal S, Shemesh I,Blumental R, et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:771-772

11. Macphail S, Tlks K. Massive post-partum haemorhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Currnet Obstet Gynecol 2004;14:123-131

12. Shamsi TS, Hossain N,Soomro N, et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J Pak Med Assoc 2005;55:512-513

13. Černý V., Blatný J, Dušek L, Brabec P. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005; 6(16):296-315

14. Dulíček P., Penka M., Binder T.,Unzeitig V.: Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitřní lékařství 2006; 52(S1): 58– 40. ISSN 0042-773X.