Publikován v České gynekologii, 69, 2004, č. 5, 421-422, v Moderní
gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A, březen a
nedoznal změn.
Autoři
A. Měchurová, R. Vlk, V. Unzeitig
Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České
gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP
Úvod
Infekce streptokoky skupiny B (GBS, Streptococcus agalactiae)
je významnou příčinou perinatální mortality a morbidity. Kolonizace
(prevalence rektovaginálního nosičství) se pohybuje od 6 do 35 %,
novorozenecká mortalita pak od 5 do 20 %. Primárním rezervoárem je
gastrointestinální trakt se šířením do traktu urogenitálního.
Onemocnění novorozenců
Novorozenci jsou nejvíce ohroženi v prvních
24 hodinách života perakutně probíhající pneumonií či sepsí nebo pozdní
formou s diagnostikovanou meningitidou či osteomyelitidou.
Rizikové faktory
Zvýšené riziko pro plod představuje prematurita –
porod před 37. týdnem těhotenství, odtok plodové vody více než 12 hodin
před porodem a horečka (více než 38 °C) za porodu. Dalším rizikovým
faktorem je anamnestický údaj o předchozím porodu dítěte s ranou
GBS-infekcí.
Screening a léčba
Screeningu streptokokové infekce by se měly podrobit všechny těhotné
ženy (s výjimkou žen s GBS-pozitivní kultivací moči kdykoli v průběhu
těhotenství) mezi 35. až 38. týdnem těhotenství. Odběr kultivačních
vzorků se provádí z postranních stěn dolní třetiny pochvy. Odběr
materiálu z rekta není přínosem, a tak kombinovaný odběr není indikován.
Vzorky jsou umístěny do transportního média. Standardní kultivační
vyšetření umožňuje získat výsledek do 48 hodin. Toto vyšetření
preferujeme před užitím tzv. rychlých diagnostických testů s vyšším
rizikem falešně negativních výsledků. Rychlé diagnostické testy
využíváme pouze v časové tísni. Těhotnou ženu před porodem seznámíme s
výsledkem kultivačního vyšetření, s přínosem i rizikem intrapartální
antibiotické (ATB) profylaxe. Bude-li výsledek kultivačního vyšetření
negativní, intrapartální antibiotickou profylaxi nepodáváme.
Pokud kultivační vyšetření nebylo provedeno, či jeho výsledek není k
dispozici, aplikujeme antibiotickou profylaxi při přítomnosti jednoho z
těchto rizikových faktorů:
- při předčasném porodu před 37. týdnem gravidity,
- po předčasném odtoku plodové vody před 12 a více hodinami,
- při zvýšené tělesné teplotě matky nad 38 °C,
- při pozitivní kultivaci moči v průběhu gravidity,
- při porodu dítěte s časnou formou onemocnění GBS.
Bude-li kultivace z pochvy pozitivní:
- antepartálně nepřeléčujeme (celkově ani lokálně),
- přeléčení infekce v průběhu těhotenství nesnižuje riziko onemocnění
novorozence, neboť až 70 % žen je i přes léčbu rekolonizováno, - intrapartálně při nástupu děložních kontrakcí nebo po odtoku
plodové vody aplikujeme antibiotika v infuzi.
Léčba
Antibiotická profylaxe GBS
V doporučeném postupu léčby vaginální kolonizace streptokoky skupiny B v
těhotenství a za porodu je antibiotikem první volby Penicilin G v
infuzi – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod., neporodí-li žena do 8
hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit interval podání na 2,5
mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu.
Ampicilin v současné době – pro nárůst časných novorozeneckých infekcí
koliformní gramnegativní flórou rezistentní k ampicilinu – nepodáváme,
je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí.
Při alergii na penicilinová antibiotika s nízkým rizikem anafylaxe –
nevěrohodnou alergickou anamnézou – podáváme cefalosporiny I. generace
i.v. – Cefazolin 2 g v infuzi a dále 1 g po 8 hodinách do porodu.
Při vysokém riziku anafylaxe podáváme Klindamycin 600 (900) mg v infuzi
po 8 hodinách do porodu plodu, nebo makrolid Erythromycin 500 mg i.v.
po 6 hodinách (není v současné době k dispozici, proto podáváme
Azitromycin 500 mg v infuzi po 24 hod. do porodu plodu).
Vankomycin je určen pouze pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a
prokázanou rezistencí k předchozím antibiotikům.
Streptokoková sepse je léčena dvojkombinací antibiotik – Ampicillinem 1
g v infuzi po 6 hod. (při alergii na penicilinová antibiotika
Klindamycinem 600 (900) mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycinem 240 mg v
infuzi po 24 hodinách.
Antibiotikum je nejvhodnější podat více než 4 hodiny před porodem,
jinak nebezpečí kolonizace plodu dramaticky narůstá. Podání antibiotika
méně než 4 hodiny před porodem je jednoznačně indikováno, ale s
klesajícím efektem na kolonizaci novorozence.
Při odtoku plodové vody u termínové gravidity a pozitivitě GBS podáváme
ATB hned při příjmu na porodní sál a porod provokujeme podle doporučení
o indukci porodu.
Bude-li v těhotenství pozitivní kultivace moči, lze předpokládat i
masivní kolonizaci rekta a pochvy, a proto podáváme perorálně
antibiotika podle citlivosti ihned a intrapartálně aplikujeme
antibiotika podle přiloženého schématu.
Při elektivním císařském řezu, je-li zachován vak blan a
nenastoupily-li děložní kontrakce, není podání ATB odůvodněno. Operujeme
však v chráněném koagulu (aplikace ATB těsně před výkonem).
Antibiotickou léčbu ukončujeme s porodem plodu, pouze při jasném
klinickém nálezu infekce matky doporučujeme pokračovat v léčbě.