Distres plodu, asfyxie

Analýza elektrokardiografické křivky plodu za porodu (STAN)
Fetal electrocardiogram waweform analysis in labor
Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 13, 2001, č.2, s.137-140
Rosen K
Intrapartální sledování plodu by mělo být schopno odlišit plody, které  nejsou alterovány porodem, skupinu plodů které jsou alterovány, ale mohou plně kompenzovat zátěž a nejsou ohroženy od skupiny plodů, které jsou alterovány, a využívají ke kompenzaci zbytky energetických zdrojů nebo zátěž již nemohou kompenzovat.
Schopnost plodu adaptovat se na hypoxémii má několik stupňů. Zaprvé je to zvýšený průtok krve orgány důležitými pro život (mozek, srdce a nadledviny) a dále metabolický kompenzační mechanizmus. Teprve pokud tyto mechanizmy selžou,  rozvine se asfyxie a možnost poškození CNS. Schopnost plodů zvládnout hypoxémii se značně liší a odvisí nejen od předporodního stavu plodu, ale též na růžných stavech vzniklých až za porodu, které brání působení kompenzačních mechanizmů. Nelze hodnotit stav plodu pouze podle stupně oxygenace, ale je vhodné sledovat funkci prioritních orgánů jako je např. srdce.
Křivka fetálního EKG.
V posledních desetiletích se studium fetálního EKG zaměřilo na měření časových konstant a úseku ST.
Analýza časových konstant. P vlna a časové úseky jsou ovlivňovány změnami autonomního nervového systému. Hypoxie může způsobit alteraci P-R úseku ve smyslu zkrácení, navzdory  bradykardii (prodloužení R-R).Nedávné studie sledující vztah PR-RR spolu s CTG nebo CTG samotné nepotvrdily předpoklad, že na vztahu těchto konstant závisí rozvoj acidémie.
Analýza ST vlny. U dospělého vypovídá studium ST úseku o tom jak je myokard schopen odpovědět na fyzickou zátěž. U plodu vyjadřují změny schopnost myokardu reagovat na hypoxii. Vzestup ST úseku a T vlny (kvantifikováno poměrem mezi výškou T vlny a QRS úseku (T/QRS)  značí odpověď myokardu na hypoxii přísunem katecholaminů, aktivací beta-adrenoreceptorů a glykogenolýzu v myokardu.  Deprese ST úseku znamená, že myokard nemůže plně odpovědět na porodní stres včetně hypoxie. Tato zjištění vedla k vývoji analyzéru ST vlny.Prvé studie ukazují, že tato metoda může snížit počet císařských řezů pro hypoxii až o 46%.
Evropská milticentrická studie zjistila, že pokles T/QRS trvající déle než 10 min. je spojen vždy s patologickým CTG, nízkým Apgar skóre v l. min a pH v umbilikální arterii pod 7,10. Mezi těmito novorozenci () bylo jedno úmrtí plodu intrapartum, dvě novorozenecké křeče a dva novorozenci vyžadovali uměnou ventilaci. Občasný vzestup T/QRS vykázalo 16 z 21 případů . Jeho vzestup o 0,10 za méně než 10 min znamenal nález abnormálního CTG ve všech případech s vyjímkou jednoho. Žádné dítě nemuselo být ventilováno a nejnižší Apgar skóre za 5min. bylo 7. V šesti případech shledali bifazický nebo negativní ST úsek.  V 5 případech byly změny intermitentní nebo krátce trvající a měly zcela normální CTG. Jedenkrát byl záznam trvale bifazický s negativní T vlnou a také CTG byl abnormální.  /plod trpěl IUGR).
Rozsáhlou studii provedli v Norsku (2694 porodů). Jako hypoxii považovali pH v pupečníkové arterii méně než 7,05 a BE více jak 12 mmol/l. Vysoká senzitivita CTG spolu s analýzou ST umožňuje vysokou předpovědní cenu acidózy ve srovnání se samotným CTG. 51% případů se změnami CTG a ST mělo pH v pupečníkové arterii méně než 7,05 a 79% méně než 7,15.Odpovídající hodnoty pro samotnou CTG byly jen 15% a 44%.
Podobná švédská studie si kladla za cíl zjistit zda tato sledování sníží počet operačních porodů.  Zjistili, že CTG a ST analýza sníží o 60% počet metabolické acidózy a o 25% operací pro fetální tíseň ve srovnání s pouhým CTG
Závěr: STAN umožňuje on line zjištění stavu nejdůležitějšího orgánu plodu-srdce. Analýza ST úseku spolu s CTG umožňuje lepší informaci o intrauterinní hypoxii.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.

Budoucnost intrapartální pulzní oxymetrie plodu
The future of intrapartum fetal pulse oximetry
Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 13, 2001, č.2, s.133-6
Dildy G.A.:
V roce 1988 byl modifikován oxymetr pro dospělé a v polovině 90. let se  začala fetální oxymetrie FPO užívat klinicky v Evropě a od r. 2000 i v USA. Je v možnostech metody ovlivnit porodnickou péči u miliónů matek s dopadem na mateřské a neonatální výsledky, ale též na náklady zdravotní péče. Přestože mnoho je o metodě již známo, zbývá ještě mnoho objasnit.
Stanovení kritického prahu.
Kritickým prahem prearteriální saturace kyslíkem u plodu (F-SpO2) určeným pulzní oxymetií je hladina saturace hemoglobinu v artérii, nad kterou je zajištěna acidobazická rovnováha a pod kterou se může rozvinout metabolická  acidóza a  špatný stav plodu. Pokusy na zvířeti a sledování u lidí stanovily tento práh okolo 30% saturace.
Německá multicentrická studie sledovala saturaci krve kyslíkem u plodu a srovnávala s pH ze skalpu plodu při suspektním CTG. Zjistili, že při saturaci mezi 31-60% byly změny v pH 0,002 za l0 minut, při saturaci nižší než 30% byla rozvoj acidemie výraznější a pH se měnilo výrazněji –0,02 za 10 minut. Při saturaci nad 60% nezjistili změny v pH. Závěr: délka trvání nízké saturace je nejlehčí předpovědní faktor pro rozvoj acidózy. Trval-li pokles saturace 15 min. byl zjištěn pokles pH u poloviny případů, při delším trvání byl zjištěn ve všech případech. Autoři potvrdili jako kritický práh 30% saturaci. Je ale známo, že i plody s krátkodobou saturací pod tento kritický práh mohou být porozeny bez známek acidózy.  Bloom sledoval 129 plodů za porodu a získal celkem 135345 desetiminutových úseků měřené saturace. Zjistil, že 53% plodů za porodu mělo alespoň  jeden úsek se saturací pod 30%, přestože jejich stav byl dobrý. Špatný stav se zhoršoval s přibývající délkou nízké saturace .Poporodní stav  plodu se zhoršoval od 2 minut trvající nízké saturace.  Ve USA byla jako kritická hodnota stanovena nikoliv délka trvaní saturace pod 30%, ale saturace pod 30% mezi dvěma kontrakcemi. Takto stanovený práh nerozliší krátkodobou neonatální morbiditu od těžkého postižení při Apgar skóre 0-6. Kritický práh pod 30% je nyní všeobecně přijat, přesto že není dosud jasně řečeno, jak dlouho nízká saturace má trvat, aby plod byl poškozen.Může FPO snížit počet císařských řezů?
To se snažila zjistit multicentrická studie v USA. Zkoumali porody u pacientek s suspektním CTG, které byly randomizovaně rozděleny na ty, které byly sledovány pouze CTG a skupinu sledovanou CTG a FPO. Obě skupiny byly asi 500 členné. Bylo zjištěno, že pacientky s CTG a FPO měly významně méně císařských řezů indikovaných pro známky tísně plodu než skupina se samotným CTG (P=méně než 0,001). Autoři však zjistili překvapivě více císařských řezů pro dystokii ve skupině s CTG a FPO, což celkově vyrovnalo počet císařských řezů v obou skupinách. Vyskytla se tedy otázka, zda FPO není příčinou dystokie, není abnormální CTG výrazem reakce plodu na dystokii a ne na hypoxii? Otázky zatím nejsou vyřešeny.
V roce 2000 byla FPO povolena k užívání jako doplněk k CTG při suspektním CTG. Jako kontraindikace k užití byla stanovena placenta praevia, nález na CTG vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Varování před užitím bylo vysloveno pro HIV pozitivní ženy,  aktivní herpes genitalis, hepatitis B.
FPO : další důležité otázky a budoucí cíle.
Nejasná je zatím otázka užití FPO u porodů plodů mladších 36. týdnů, nebo u vícečetných porodů (může být monitorován pouze vedoucí plod, u polohy KP (bývá nižší saturace i normálně).Pracuje se na dalším vylepšení senzoru umožňující jeho lepší fixaci, vyvíjí se senzor umožňující zároveň zaznamenat nejen saturaci ale též počet srdečních ozev, děložní kontrakce a teplotu plodu apod. V budoucnu bude postavena otázka nákladů na vyšetření a jak může nebo nemůže toto vyšetření ovlivnit náklady na zdravotní péči.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.

Pokračující pokles v incidenci hypoxicko-ischemických encefalopatií u termínových dětí
The continuing fall in incidence of hypoxic-ischaemic encephalopathy in term infants
BJOG 107, 2000, č.4, s.461-466
Smith J., Wells L., Dodd K.
Měřítkem dobré péče za porodu je množství úmrtí plodů z těhotenství s nízkým rizikem. Cílem studie je srovnání počtu encefalopatií ve třech pětiletých skupinách (1976 - 1980 skup. A, 1984 - 88 skup. B a 1992 - 1996 skup. C.
Jde o retrospektivní studii chorobopisů všech dětí přijatých na oddělení pro hypoxicko-ischemickou encefalopatií v období skupiny C a porovnána s údaji z předchozích studií.
Při hodnocení byly encefalopatie rozděleny podle závažnosti na tři skupiny. V každém pětiletém období bylo stejně porodů. Během celého období poklesala mrtvorozenost a neonatální mortalita. Celková incidence encefalopatií u termínových novorozenců byla signifikantně nejnižší ve skupině C (p < 0.001) ve srovnání se skupinou B (1.9 vs 4.6 na 1000 živě narozených.) Pokles ve skupině středně a těžce postižených dětí mezi skupinou C a skupinou A byl významný (1.2 vs 2.6 na l000 živě narozených) (p < 0.001). Počet úmrtí a případů dětské mozkové obrny trvale klesal. V průběhu všech období se měnila porodnická péče. Všeobecně byl zaveden do užívání kardiotokograf, zvýšil se počet prováděných císařských řezů. Všechny děti z poslední sledované skupiny, které měly encefalopatii měly během porodu patologický kardiotokogram a obvykle byl porod spojen s výhřezem pupečníku nebo předčasným odlučováním lůžka. Zlepšovala se péče pediatrická (v roce 1976 nebyl na oddělení pediatr, a teprve v r. 1987 byl pedriatr přítomen 24 hodin) Od roku 1983 byla rutinně prováděna epidurální analgezie.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.

Fetální erytropoietin u plodů s pasáží mekonia: je mekonim známkou fetální hypoxie?
Fetal erythropoietin levels in pregnancies complicated by meconium passage: Does meconium suggest fetal hypoxia?
Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:188-190
Jazayeri A. et al.
Erytropoietin se tvoří ve fetálních ledvinách a játrech. Jeho hladina stoupá několik hodin po hypoxii. Často je vyšší hladina  erytropoietinu spojena s plodovou vodou zbarvenou mekoniem. Je otázka, zda zbarvená plodová voda je jen důsledek pokročilého těhotenství nebo fetální hypoxie. Autoři uzavírají, že jak mekonium, tak zvýšený erytropoietin jsou známkami fetální hypoxie a to hlavně chronické, spíše než akutní. Plod těhotenství se zbarvenou plodovou vodou je třeba považovat za ohrožený.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky

Krevní plyny z pupečníku a neonatální morbidita a mortalita při patologické fetální acidémii.
Association between umbilical blood gas parameters and neonatal morbidity and death in neonates with pathologic fetal acidemia
Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;181:867-71.
Andres R. L. et al:
I když bývá neonatální acidémie definována jako pH v pupečníkové tepně ≤ 7,00, dvě třetiny novorozenců s tepennou krví mají pH < 7,00 a přesto je možno je považovat za normální. Autoři hledali složku, jež by lépe korelovala s morbiditou a úmrtími novorozenců. Bylo sebráno 93 záznamů novorozenců, u nichž pH tepenné krve bylo < 7,00. věk jejich matek byl Ø26,9 ± 6,2 let a 64 % rodilo pomocí císařského řezu.

n

%

úmrtí

8

9

intubace

37

40

KPR

10

11

RDS

15

16

křeče

5

5

Ø pH

6,92

váha

3003 ± 866
Mezi sledovanými parametry a nalezenými diagnózami nebyl nikde nalezen významný rozdíl.
Signifikantně nižší pH měli novorozenci, kteří vyžadovali UPV  a KPR  a měli křeče.
Studie podporuje hypotézu, že metabolická komponenta fetální acidémie  souvisí s fetální morbiditou a úmrtím.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky