Doporučení ČSARIM

Neuroaxiální blokády (jednorázová či kontinuální subarachnoidální a epidurální anestezie) jsou zatíženy rizikem vzniku spinálního hematomu s možností vzniku ireverzibilního neurologického deficitu. Spinální hematom je způsoben krvácením z epidurálních žilních plexů nebo radikulárních cév do subarachnoidálního, subdurálního nebo epidurálního prostoru a může vést k neurologickému postižení přímým útlakem míchy nebo její ischemií z poruchy cévní výživy.
Klinickými známkami vedoucími k podezření na vznik spinálního hematomu jsou:
- ostrá, vyzařující bolest kořenového charakteru
- motorický a/nebo senzorický deficit přesahující očekávané trvání neuroaxiální blokády
- známky syndromu „cauda equina“ ( retence moči, poruchy mikce, změny perianálního čití, rozvoj senzorického a/nebo motorického deficitu v oblasti dolních končetin )
Klinická diagnosa je potvrzena některou ze zobrazovacích metod: CT vyšetření, NMR nebo myelografie. Po stanovení diagnosy je nutné urgentní operační řešení (dekompresní laminektomie), neboť výsledné neurologické postižení mimo jiné závisí na časové prodlevě od objevení se prvních příznaků a operačního řešení.

Pravděpodobnost vzniku hematomu v míšních obalech je výrazně zvýšena při poruchách hemokoagulace,ať již vrozených nebo získaných, mezi něž je třeba zařadit i léčbu ovlivňující hemokoagulační systém.
Na základě dostupných poznatků je zformulováno následující doporučení pro použití neuroaxiálních blokád u pacientů, u nichž je nasazena chronická či dočasná léčba léky ovlivňujících hemokoagulaci

1. Perorální antikoagulační terapie (kumarinové deriváty) a neuroaxiální blokády

Při terapii perorálními antikoagulancii dochází k výraznému ovlivnění hemokoagulace a je nutné monitorovat hemokoagulční stav laboratorními testy – INR, protrombinový čas.
- U pacientů s chronickou terapií perorálními antikoagulancii je nutné ukončení terapie předoperačně a vyšetření protombinového času před neuroaxiální blokem. Bezprostředně po ukončení terapie hodnota protrombinového času a INR odráží hladinu faktoru VII a i při normálních hodnotách může být hladina faktoru II a X nedostatečná pro normální hemokoagulaci
- Současná terapie jinými léky ovlivňujícími hemokoagulaci ( NSAIDS, heparin) zvyšuje riziko krvácivých komplikací bez ovlivnění protrombinového času a INR
- Při zahájení terapie perorálními antikoagulancii před operačním výkonem, je nutné vyšetřit protrombinový čas a INR pokud byla terapie byla terapie zahájena před více jak 24hodinami nebo pokud byla podána druhá dávka.
- Při terapii nízkými dávkami kumarinovými deriváty ( maximálně 5mg warfarinu denně) v průběhu epidurální analgezie je nutné denní sledování protrombinového času a INR a jejich kontrola před odstraněním katetru, pokud byla terapie zahájena před více jak 36 hodinami. Při vyšších denních dávkách je třeba častější monitorace.
- Sledování neurologických funkcí (senzorické a motorické) je nutné provádět opakovaně při epidurální analgezii u pacientů s terapií kumarinovými deriváty. Při pooperační analgezii katetrovými technikami je nutné snížit koncentraci lokálního anestetika v analgetické směsi se snahou o minimální ovlivnění motorických a senzorických funkcí. V těchto kontrolách je nutné pokračovt nejméně 24 po odstranění katetru a déle, pokud byla hodnota INR více jak 1,5 v době odstranění katetru
- Hodnota INR více než 3 je u pacientu s epidurálním katetrem indikací k ukončení terapie kumarinovými deriváty nebo alespoň redukce dávky.
- Snížené dávky kumarinových derivátů je třeba užít u pacientů s podezřením na zvýšenou odpověď na terapii kumarinovými deriváty

2. Antiagregační terapie a neruoaxiální blokády

Antiagregační terapie sama o sobě nepředstavuje zvýšené riziko vzniku spinálního hematomu. Protože antiagregační terapie v perioperačním období je častá u části operantů, je třeba mít na zřeteli:
- Antiagregační terapie sama o sobě nezvyšuje riziko vzniku spinálního hematomu při neuroaxiálních blokádách
- V současné době není dostatek dostupných údajů, které by potvrdily zvýšení rizika vzniku spinálního hematomu při kombinaci antiagregační terapie a jiné antikoagulační terapie. Přesto, již antikoagulační terapie (perorální antikoagulační terapie, vysokomolekulární a nizkomolekulární heparinizace) zvyšuje riziko vzniku spinálního hematomu, a toto může být antiagragační terapií umocněno.
- V současné době není dostupný žádný klinický test , který by hodnotil antiagregační terapii. Pouze klinické a fyzikální předoperační vyšetření může odhalit závažné poruchy navozené antiagregační terapií, které by mohly přispět k vzniku spinálního hematomu. V populaci je udáván až 20% výskyt pacientů vysoce citlivých na antiagregační léčbu, u nichž může dojít k prodloužení času krvácivosti na více než 600 s
- V této době není jednoznačný závěr upravující dávkování NSAIDS v předoperačním období před výkony v jednorázových či kontinuální neuroaxiálních blokádách, či před odstraněním katetrů
- ? deriváty kyseliny acetylsalicylové 5-7dní před plánovaným výkonem, ostatní NSAIDS 3-4 dny před výkonem ?

3. Fibrinolytická a trombolytická terapie a neuroaxiální blokády

Přes pokroky v fibrinolytické a trombolytické terapii znamená její použití v perioperačním období zvýšené riziko vzniku spinálního hematomu ( i s latencí ) vyžadující zvýšenou obezřetnost.
- Pacienti se současnou terapií heparinem a fibrinolytickou a/nebo trombolytickou terapií představují skupinu s vysokým rizikem krvácení v míšních obalech. Tento předpoklad je závěrem omezeného počtu kazuistik a extrapolací údajů pacientů léčených kombinovanou terapií heparinem a fibrinolytiky nebo trombolytiky při koronární trombolýze
- Cílem předoperačního vyšetření je zjištění informací o terapii fibrinolytiky nebo trombolytiky a případném podání látek z těchto skupin peroperačně nebo pooperačně.
- U pacientů s terapií fibrinolytiky a trombolytiky by měly být techniky neuroaxiálních blokád zcela opuštěny. Doporučení pro terapii trombolytiky předpokládá vyvarování se této terapie v období 10 dnů po narušení cévního řečiště s nemožností následné komprese. Není dostupný dostatek údajů umožňující jednoznačný závěr týkající se časového odstupu pokusu o neuroaxiální blokádu po ukončení této terapie.
- U pacientů po neuroaxiální blokádách, u kterých byla použita fibrinolytická a/nebo trombolytická terapie, je nutné provádět opakované neurologické vyšetření v dostatečných intervalech, které by neměly přesahovat 2h. Pokud je u těcto pacientů použita katetrová technika, analgetická směs by měla minimalizovat ovlivnění motorických a sensorických funkcí
- Nelze podat jednoznačné doporučení pro odstranění neuraxiálního katetru u pacientů, u kterých byla neočekávaně nasazena fibinolytická nebo trombolytická terapie. S největší vážností musí být u těchto pacientů učiněno rozhodnutí o odstranění nebo ponechání katetru in situ; hladina fibrinogenu může vtěcto případech napomoci v rozhodnutí o ponechání nebo odstranění katetru.

4. Terapie vysokomolekulárním heparinem a neuroaxiální blokády

Terapeutická, plná dávka vysokomolekulárního heparinu je standartně užívána v perioperačním období u cévně chirurgických a kardiochirurgických výkonů. Nízkomolekulární heparin je plošně užíván k profylaxi tromboembolické nemoci ve všeobecné chiurrgii, ortopedii a urologii. Neuroaxiální blokády jsou často upřednostňovány pro pacienty podstupující operační výkony těchto oborů z důvodů lepší pooperační analgezie a snížené morbidity. Použití těchto technik u pacientů s terapií hepariny vyžaduje zvážení indikace těchto technik a jejich interakcí.
- Při použití mini-heparinizace (subkutánní profylaxe) nejsou neuroaxiální techniky kontraindikovány. Relativně zvýšené riziko spinálního hematomu může být sníženo dostatečným časovým odstupem mezi aplikací a provedením neuroaxiální blokády a může být zvýšeno u kriticky nemocných pacientů nebo u dlouhých výkonů
- Neuroaxiální blokády je možné použít u pacientů s peroperačním aplikací vysokomolekulárním heparinem v cévní chirurgii za následujících předpokladů:
a) Je třeba se vyvarovat technik neuroaxiálních blokád u pacientů s koagulopatiemi
b) Aplikace heparinu by měla být alespoň v hodinovém odstupu po provedení neuroaxiální blokády
c) Odtsranění kateru je třeba provést 1 hodinu před aplikací heparinu nebo 2-4 hodiny po aplikaci poslední dávky heparinu
d) V pooperačním období je nutné opakované vyšetření senzorických poruch a motorických odchylek při současném použití minimální nutné analgetické koncentraci lokálního anestetika se snahou o časný záchyt potenciálního spinálního hematomu
e) Ačkoliv poranění epidurálního venosního plexu, obtížná punkce epidurálního či subarachnoidálního prostoru nebo opakované zavádění jehly jsou faktory zvyšující riziko, nejsou tyto důvodem pro odstoupení od techniky. Klinické rozhodnutí je ovšem na místě. V případě rozhodnutí pro pokračování v technice vyžaduje spolupráci s operatéry a obezřetné pooperační sledování.
- v současné době není dostatek údajů pro vyhodnocení rizika hematomu při použití neuroaxiálních technik při použití antikoagulace pro kardiochirurgické výkony
- účinná antikoagulační terapie zvyšuje riziko spinálního hematomu, zvláště při použití dalších látek ovlivňujích koagulaci. Přesto tyto stavy nepředstavují pro neuroaxiální blokády absolutní kontraindikaci. Pokud je systémová antikoagulační terapie zahájena již při zavedeném epidurálním katetru, je doporučeno odstranění katetru za 2-4 hodiny po přerušení antikoagulační terapie a laboratorním vyšetření stavu koagulace.
- Současná terapie jinými léky ovlivňujících hemokoagulaci ( NSAIDS, LMWH, perorální antikoagulancia) zvyšuje riziko hematomu.

5. Terapie nízkomolekulárním heparinem a neuroaxiální blokády

Klinické rozhodnutí o provedení neuroaxiální blokády u pacienta s profylaxí nízkomolekulárním heparinem je nutné provést individuálně, na základě zvážení přínosu použité techniky při zvýšeném riziku spinálního hematomu. Při klinickém rozhodování je třeba vzít v úvahu:
- Monitorace hladiny Xa není doporučena. Hladina Xa nemá vypovídací hodnotu pro riziko spinálního hematomu.
- Současná terapie dalšími léky ovlivňujícími hemokoagulaci (anitagregační terapie, standartní heparin, dextran) zvyšují riziko krvácivých komplikací perioperačně, včetně spinálního hematomu.
- Známky možného poranění epidurálnho žilního plexu při punkci nebo zavádění katetru není důvodem k odložení operačního výkonu; zahájení terapie nízkomolekulárním heparinem má být odložena o 24hodin. Traumatická punkce nebo zavádění katetru zvyšuje riziko spinálního hematomu a je doporučeno o této skutečnosti informovat operatéra.
- Na předoperační zahájení profylaxe nízkomolekulárním heparinem je pohlíženo jako na porušenou hemokoagulaci. Subarachnoidální anestezie (single-shot technika) je v těchto případech považována za nejbezpečnější. Provedení blokády je doporučováno s 10-12 hodinovým odstupem od aplikace nízkomolekulárního heparinu. U pacientů, u nichž je profylaxe nízkomolekulárním heparinem zahájena 2hodiny předoperačně jsou neuroaxiální techniky kontraidikovány; blok je prováděn při maximální antikoagulační aktivitě podané dávky.
- Zahájení profylaxe nízkomolekulárn heparinem v pooperačním období není kontraindikací jednorázových ani kontinuálních neuroaxiální blokád. Je doporučené odstranění katetru před zahájením profylaxe. Pokud je indikováno odstranění katetru po ukončení pooperační analgezie, je doporučené odstranění katetru se zahájením první dávky nízkomolekulárního heparinu 2 hodiny po odstranění katetru.
- Zahájení profylaxe nízkomolekulárním heparinem při současně zavedeném katetru je nutné zvážit obezřetně, v průběhu léčby je nutné opakovaně monitorovat neurologické funkce. Je doporučeno minimalizovat použití lokálního anestetika s potenciací analgezie opioidy. Pokud je epidurální analgezie indikována pro období více než 24h, je vhodné odložit zahájení profylxe nízkomolekulárním heparinem při využití alternativních metod profylaxe tromboembolické nemoci ( již sama neuroaxilání blokáda je považována za alternativní metodu profylaxe). Rozhodnutí o strategii profylaxe je součástí předoperační rozvahy po dohodě s operatérem
- Odstranění katetru má být provedeno nejméně s 12hodinovým odstupem po poslední dávce nízkomolekulárního heparinu. Normalizace hemokoagulačního stavu může být dosaženo vynecháním večerní dávky heparinu s odstraněním katetru následujícího rána. Následné podání první dávky heparinu je možné 2hodiny po odstranění katetru.

6. Doporučené laboratorní testy

Při terapii léky z jednotlivých skupin ovlivňujících hemokoagulaci je doporučené sledovat následujcí parametry
- při terapii perorálními antikoagulancii protrombinový čas a INR
- při antiagregační terapii deriváty kyseliny acetylsalycilové a jinými NSADIS fakultativně čas krvácivosti
- při terapii vysokomolekulárním heparinem aPTT, trombocyty
- při terapii nízkomolekulárním heparinem trombocyty, fakultativně antiXa
- při terapii fibrinolytiky hladinu fibrinogenu

Hodnoty hemokoagulačních parametrů umožňující provedení neuroaxiální blokády bez výrazně zvýšeného rizika spinálního hematomu
- protrombinový čas > 50% a INR < 1,5 (v indikovaných případech po zvážení PT > 40% a INR < 1,75)
- aPTT na horní hranici normy (v indikovaných případech po zvážení prodloužený o 1-4 s na dhranici normy)
- hodnota trombocytů > 80 000 (v indikovaných případech po zvážení > 50 000]
- čas krvácivosti < 8 min. (v indikovaných případech po zvážení < 10 min)

Připravil: MUDr. Pavel Kopelent