Viz též HELLP syndrom v Porodnické encyklopedii
Charakteristika: Hemolýza, EL - elevace jaterních enzymů v séru a LP
– pokles počtu trombocytů jsou známy již po dlouhou dobu jako
komplikace provázející těžké formy preeklampsie. V roce1982 popsal
Weinstein 29 případů těžké preeklampsie komplikované mikroangiopatickou
hemolytickou anemií,elevací jaterních enzymů a sníženým počtem destiček
a zvolil pro tento stav akronym HELLP syndrom.Vymezil tento syndrom
proti „ běžné“ preeklampsii, ačkoliv je součástí progrese patologického
procesu. HELLP syndrom se může vyskytovat bez ostatních známek
preeklampsie jako je na prvním místě hypertenze. Přesto pacientky s
HELLP syndromem je nutné považovat jako nemocné těžkou formou
preeklampsie.HELLP syndrom představuje podle řady autorů nízký stupeň
disseminované intravaskulární koagulopatie.Časově jeho výskyt spadá na
konec II. trimestru a do III. trimestru gravidity. Vyjímkou nejsou
případy kdy příznaky HELLP syndromu se rozvinou až po porodu.
Incidence: Incidence syndromu kolísá v jednotlivých světových regionech v závislosti na úrovni prenatální péče a průměrné paritě.Americké studie uvádějí 7,6 případu / 1000 živě narozených dětí, z počtu těžkých preeklampsií se vyskytuje HELLP syndrom v 24,4%. Postiženy bývají primipary s krátkou anamnézou nechráněného pohlavního styku nebo více pary při změně partnera. Svou roli hrají i jiné faktory jako jsou vyšší věk rodičky, multiparita ( více jak 5 porodů) i rasa ( u bíle rasy je výskyt l,3x častější než u jiných ras). Ohroženy jsou ženy s chronickým onemocněním ledvin a jater, diabetičky, těhotné s autoimunními nemocemi, hypertoničky. V posledních letech je věnována pozornost nositelkám trombofilních mutací.V České republice, kde je prenatální péče na vysoké úrovni, se odhaduje výskyt HELLP syndromu na cca 4-5 případů / 1000 porodů. Přesná statistická data nejsou dostupná.
Etiologie: Není uspokojivě
objasněna. Jedna z teorií předpokládá aktivaci krevních destiček, které
v kontaktu s endoteliální vrstvou cévní stěny vedou k jejímu poškození.
Postiženy jsou hlavně cévy terminálního řečiště.Aktivovaný systém vede
k vychytávání sérového fibrinogenu a jeho přeměně na fibrin. Fibrinová
depozita a následné cévní spasmy vedou lokálním hemorhagiím. Postiženy
jsou parenchymatózní orgány – játra, ledviny, plíce. Postižena je
placenta a postižen může být i mozek. V játrech dochází k nekrózám
jaterních buněk s vyplavováním jaterních enzymů do oběhu.
Symptomy onemocnění: Jako
hlavní varovný příznak při HELLP syndromu je považována epigastrická
bolest, bolest v pravém hypogastriu v kombinaci s bolestí v pravé
podklíčkové krajině. V některých případech se bolest propaguje směrem
do zad jako výraz přidružené iritace pankreatu.Bolest bývá provázena
nauzeou, případně i zvracením. Někdy se připojuje bolest hlavy. U cca
50% případů nejsou přítomny žádné varovné symptomy a laboratorně plně
rozvinutý HELLP syndrom je překvapivým zjištěním pro ošetřujícího
lékaře.Hypertenze se postupně objeví u většiny pacientek s HELLP
syndromem, ale hodnoty diastolického tlaku nedosahují v průměru
takových hodnot jako u těžké preeklampsie bez HELLP syndromu.
Naopak proteinurie bývá u pacientek s HELLP syndromem bývá závažnějšího stupně než u pacientek s „čistou“ preeklampsií.
Diferenciálně diagnosticky přicházejí do úvahy:
akutní steatóza jater, tromboticko-trombocytopénická purpura,
hemolyticko uremický syndrom, idiopatická trombocytopénie, onemocnění
žlučníku, virové hepatitidy, gastroenteritis, peptický vřed,
pyelonefritis, glomerulonefritis, systémový lupus, appendicitis a
diabetes insipidus.
Laboratorní vyšetření: Krevní obraz – abnormální stěr na sklíčku, pokles počtu destiček. V séru těhotné vzestup LDH AST, ALT, bilirubinu, hladina kyseliny močové. Doplňková vyšetření v séru: kreatinin,urea, celková bílkovina. Nedílnou součástí laboratorního vyšetření je komplexní hemokoagulační vyšetření. Tento soubor představuje základní vyšetřovací panel.
U
preeklampsie bez HELLP syndromu se mohou izolovaně objevit zvýšené
hladiny ALT.U cca třetiny těchto případů je možné očekávat v budoucnu
plnou manifestaci HELLP syndromu. Narůstající hodnoty hladiny kyseliny
močové v séru nemocné jsou rovněž považovány za nepříznivé znamení ve
smyslu pozdějšího rozvoje HELLP syndromu. Poslední studie však poněkud
zpochybňují validitu tohoto vyšetření.
Výsledky rutinních
hemokoagulačních testů u mírných forem HELLP syndromu nevykazují po
určitý čas odchylky od normálu.U plně rozvinuté formy však více jak 1/3
pacientek vykazuje poruchy koagulace ve smyslu rozvíjejícího se DIC. U
preeklempsie lze očekávat rozvoj DIC spíše v souvislosti s vyšším
rizikem abrupce patologicky změněné placenty.
Pro závažnost samotného HELLP syndromu je více rozhodující stupeň trombocytopénie než hodnoty elevovaných jaterních enzymů.
Orgánová morbidita:
a)
Přibližně u 1/4 pacientek s rozvinutým HELLP syndromem můžeme
očekávat problémy v kardiopulmonární oblasti – nekardiogenní
plicní edém, RDS dospělých a vzestup počtu srdečního selhání z městnání
u těhotných s kardiopatiemi.
b) Poruchy CNS (
jiné než eklampsie) jsou rovněž signifaktně častější u pacientek s
HELLP syndromem ve srovnání s pacientkami s „čistou formou“ těžké
preeklampsie. Jedná se hlavně o poruchy zraku – transitorní
kortikální slepota, serózní odchlípnutí makuly a retiny.
c)
U poruch ledvin často diagnostikujeme mikro i makroskopickou hematurii,
objevuje se i akutní tubulární nekróza.
d) U
jater se nejvíce obáváme krvácení, ať již v podobě subkapsulárního
hematomu nebo ruptury jater s hemoperitoneem.
e)
Riziko eklamptického záchvatu je signifikantně vyšší (3,8x) u pacientek
s HELLP syndromem. Rozvoj eklamptických křečí přitom není v přímé
souvislosti s přidruženými kardiopulmonálními, hepatorenálními a
hematologickými komplikacemi, stejně jako s edémy nebo septickými
komplikacemi.
f) Heamtologické poruchy – hemolýza
červených krvinek vede k mikrocytární anémii, rozvíjí se konsumpční
trombocytopénie. Jsou aktivovány hemokoagulační mechanismy s konsumpcí
fibrinogenu. Recipročně se aktivuje fibrinolytický systém s poklesem
antitrombinu III, vzestupem fibrindegradačních produktů a D dimerů.
Onemocnění progreduje k plnému rozvoji DIC.
g) U
více jak 80% pacientek s HELLP syndromem je nutno ukončit předčasně
graviditu per sectionem. Císařský řez jako velká abdominální operace je
samozřejmě zatížen určitým procentem komplikací ( ztráta krevní, sepse
atd.).V časném pooperačním období se u pacientek s HELLP syndromem ve
větší míře manifestují výše popsané orgánové komplikace a proto
je třeba s nimi před operací počítat a snažit se jim předcházet.
HELLP syndrom a plod
U
pacientek s HELLP syndromem musíme očekávat horší perinatální
výsledky.Většina plodů je porozena předčasně a jejich mortalita a
morbidita je přímo úměrná klesajícímu gestačnímu týdnu, kdy muselo být
těhotenství ukončeno. Častá je kombinace nezralosti s růstovou
retardací plodu. Dlouhodobé strádání plodu v děloze, na základě
probíhajících změn v placentárním řečišti, výrazně ovlivní šance
novorozence na přežití a negativně ovlivní jeho morbiditu. U závažné,
časně vzniklé intrauterinní růstové retardace plodu může dojít až k
intrauterinní smrti plodu a to ještě dříve než se klinicky manifestují
příznaky HELLP syndromu.
Léčba
HELLP
syndrom je výhradně vázán na těhotenství – jedná se primárně o poruchu
placenty. Z toho vyplývá, že zatím jediná bezpečná léčba pro matku a
většinou i pro plod je včasné a bezpečné ukončení gravidity, v drtivé
většině per sectionem caesaream.U lehčích forem je možné se pokusit o
konzervativní léčbu ( u případů s hraniční viabilitou plodu) za
pečlivého monitorovaní stavu rodičky a plodu a tento většinou ne příliš
dlouhý interval využít k podání kortikoidů k urychlení maturace plic
nezralého plodu. Z perinatologického hlediska nemají však pokusy o
konzervativní léčbu význam a zbytečně zvyšují rizika pro matku a plod.
Screening a detekce
Primární prevence
není doposud známa. Objevují se randomizované studie, které prokazují
signifikatní snížení výskytu onemocnění při podávání oleje z jater
halibuta nebo suplementaci kalciem v průběhu těhotenství. Empiricky
kalcium stabilizuje buněčné membrány a rybí olej obsahuje nenasycené
mastné kyseliny. Výsledky však nejsou přesvědčivé. Nejrozšířenějším
preventivním opatřením je podávání malých dávek aspirinu. Ani
tyto snahy nevedly k prokazatelně pozitivním výsledkům.V posledních
letech se hlavně u žen s HELLP syndromem v anamnéze podávají
preventivně nízkomolekulární hepariny. Pilotní studie přináší nadějné
výsledky, ale pro rutinní užití je potřeba vyčkat výsledků velkých
randomizovaných studií.
Sekundární prevence
spočívá v časné diagnóze prodromálním příznaků preeklapmsie a v jejich
pečlivém monitorování. Tento sekundární screening se především týká
rizikových skupin těhotných s diabetem, esenciální hypertenzí a
chronickým onemocněním ledvin. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat
těhotným se závažnými pozdními těhotenskými komplikacemi v anamnéze.
Rutinní vyšetření TK, chemická analýza moči a váhový přírůstek při
každé návštěvě v poradně upozorní na prodromy onemocnění. Interval
vyšetření, vzhledem k vývoji onemocnění od počátečních příznaků až do
vzniku krizové situace, by neměl po 24. gestačním týdnu
přesahovat 2 týdny. Trombocytopénie, proteinurie, hyperurikémie
nebo elevace jaterních testů na jedné straně a dg. intrauterinní
růstové retardace plodu na straně druhé, vyžadují pečlivé a
rychlé diagnostické upřesnění.
Klid na lůžku a hospitalizace
Včasná
diagnóza je pro management onemocnění nejdůležitější. Umožní včasnou
hospitalizaci, která je potřebná pro pečlivé monitorování těhotné i
plodu. Za hospitalizace je možné sledovat progresi onemocnění a tak
včas naplánovat ukončení gravidity. U lehkých případů preeklampsie je
možné i denní ambulantní monitorování. Klid na lůžku sám o sobě,
podle posledních poznatků, vývoj onemocnění nijak příznivě neovlivňuje.
Timing porodu
Ukončení těhotenství je jediná kauzální léčba preeklampsie s i bez HELLP syndromu.
Současná
praxe je taková, že blíží –li se eklamptická krize, těhotenství ihned
ukončujeme bez ohledu na stav plodu. Nejsou k dispozici žádné studie,
které by dokazovali, že by pro plod bylo prospěšnější ponechat jej déle
v děloze a matku intenzivně konzervativně léčit.Riziko urgentních,
život ohrožujících stavů pro matku i plod je příliš velké.
Antiagregační látky
a)
Rybí olej – obsahuje dlouhé řetězce nenasycených mastných kyselin
nutných pro syntézu tromboxanu A a prostacyklinu I.Tyto látky ihibují
agregaci destiček.
b) Malé dávky aspirinu - jeho
podávání je kontroverzní– představuje riziko krvácení z porušené
hemostázy pro matku, plod i novorozence. Navíc velké randomizované
studie neprokázaly benefit této léčby při prevenci preeklampsie. Navíc
je velmi obtížné vyčlenit skupiny těhotných, u kterých by byla tato
profylaxe indikovaná. Celoplošná prevence aspirinem nemá žádný
racionální podklad.
c) Otázka podávání malých
dávek nízkomolekulárních heparinů je v současné době diskutována a
rozbíhají se první multicentrické studie.
Antihypertenziva
Sekundární
hypertenze je nejčastějším příznakem preeklampsie v klinické praxi.
Medikamentozní ovlivnění krevního tlaku se zdá být užitečné do
definitvního kauzálního řešení tj. do porodu. Otázka, zda hypertenze
sama o sobě vede k dalším závažným patologickým stavům matky byla
dlouho diskutována a existuje řada randomizovných studií hodnotících
efekt antihypertenzní léčby. Zdá se, že progresi onemocnění tato léčba
nezastaví.Průměrné hodnoty krevního tlaku žen s eklamptickým záchvatem
byly l70 – 195 / 110 – 120 mm Hg, ale ženy normotenzní nebo jen s
mírně elevovaným TK nebyly mezi eklamptičkami výjimkou. Závažnější jsou
hodnoty diastolického tlaku. V tomto světle se zdá, že eklampsie
představuje jinou formu hypertenzní encefalopatie, ale je jen velmi
málo dokladů, že by eklamptické křeče byly způsobeny hypertenzí nebo že
by antihypertenzivní léčba byla jejich prevencí. Antihypertenzivní
léčba může negativně ovlivnit snížením placentární prefúze situaci
plodu. Švédská škola z tohoto důvodu antihypertenziva do hodnot
diastolického tlaku nad 100 nepoužívá. Jsou –li přítomny i další známky
preeklampsie, těhotenství i přes antihypertenzivní léčbu spěje většinou
k rychlému ukončení.
Krvácení do mozku je hlavní příčinou smrti u
žen s eklampsií.Těžká hypertenze predisponuje k mozkovému krvácení a z
tohoto pohledu je v těchto případech razantní antihypertenzní léčba
plně indikovaná. Parenterálně podávaný hydralazine je nejčastěji
používaným lékem. Jedinou nevýhodou hydralazinu je, že jeho vedlejší
účinky ( bolest hlavy, třes, zvracení ) mohou zastřít nebo imitovat
příznaky blížícího se eklamptického záchvatu. V některých případech je
možné alternativně podat labetalol nebo perorálně nifedipin.
Terapeutický efekt alternativních preparátů však není plně srovnatelný
s účinky hydralizinu.
Při dlouhodobé
antihypertenzní terapii v případech lehké preeklampsie nebo korekci TK
z jiných příčin je lékem volby dlouhodobé kontroly tlaku
metyldopa., protože je pro plod bezpečná. Ihibitory ACE jsou pro plod
toxické a jejich podávání v těhotenství je kontraidikované. Beta
blokátory jsou v současnosti velmi často užívány pro jejich dobrý
léčebný efekt. Při chronické medikaci jejich podávání vede ve větší
míře k rozvoji růstové retardace plodu. Je proto třeba vývoj plodu
častěji kontrolovat ultrazvukem. Při podezření na vyvíjející se
retardaci připojit flowmetrické měření. Intrauterinní růstová
retardace plodu může limitovat délku trvání těhotenství i v případech,
kdy jsou ženy během léčby beta blokátory normotenzní.Včasná léčba
hypertenze nemá v žádném případě preventivní účinek na plný
rozvoj onemocnění preeklampsií.
Antikonvulsiva
Je velmi obtížné předem vytipovat pacientky s preeklampsií, které jsou ohroženy eklamptickým záchvatem.
V dřívějších léčebných schématech prevence křečí dominovala sedativní léčba matky.
Nejčastěji používanými léky byly benzodiazepiny.
V
současnosti se podává těhotné k prevenci křečí magnézium sulfát. I když
v klinické praxi je účinný, jeho antikonvulzivní účinky byly
zpochybněny. Chybělo racionální vysvětlení. Nyní, kdy je lépe
objasněna etiologie eklamptického záchvatu křečí na podkladě ischémie,
má léčba magnéziem své racionální jádro. Magnézium pravděpodobně
zabraňuje cerebrální vasokonstrikci.
Léčba HELLP syndromu
Jedinou
kauzální léčbou je včasné ukončení těhotenství. Péče o pacientku s
HELLP syndromem vyžaduje týmovou spolupráci porodníka, hematologa a
anesteziologa. Pro závažnost stavu svědčí více pokles krevních destiček
než hodnoty elevovaných jaterních enzymů.
U velmi mírných forem v
nízkých gestačních týdnech, kdy plod je na hranici viability, se můžeme
pokusit těhotenství prodloužit konzervativní léčbou. Podmínkou je denní
monitorování koagulačních parametrů a pečlivé monitorování ostatních
klinických a biochemických známek preeklampsie, stavu placenty a plodu.
Podáváme malé dávky ( 5000 j) heparinu nebo nízkomolekurární hepariny v
adekvátní dávce.Dávky upravujeme podle aktuálních výsledků za úzké
spolupráce s hematolegem.
Jaterní buňku se můžeme pokusit
stabilizovat pomocí hepatoprotektiv ( s – adenyl metion nebo kyselina
ursodeoxycholová). Pokusy o konzervativní léčbu však selhávají.
Nedosáhneme-li klinické i laboratorní stabilizace stavu těhotené do 24
hodin a onemocnění progreduje, je nutné těhotenství ukončit bez ohledu
na plod.
U plně rozvinuté formy je nutné těhotenství ukončit v
drtivé většině případů per sectionem caesaream. Pro bezpečný operační
výkon je nutné adekvátní zajištění. Bezpečný počet krevních destiček
pro císařský řez je 70 000 x l09/l. Jsou-li počty hraniční, je nutné k
operačnímu výkonu zajistit destičkové náplavy ze separátoru do depa,
klesnou –li počty pod tuto hranici, je nutné podat destičkové náplavy
před a během operace. K operačnímu výkonu si zajistíme potřebné
množství mražené lidské plazmy, podle stupně vyjádřené anémie i
potřebné množství erymasy. Nízkomolekulární heparin v malých dávkách (
enoxaparine 0,2ml/12hod., nadroparin 0,3ml/l2 hod.s.c. ) začneme
podávat až na konci operačního výkonu. Jsou –li přítomny laboratorní
známky rozvíjejícího se DIC, podáváme mraženou lidskou plazmu a
doplňujeme v první řadě hladinu antitrombinu III. Fibrinogen podáme, až
jeho hladina klesne pod l g / l.V brzké budoucnosti fibrinogen tak jako
tak, nebude k dispozici.
Způsob anestézie je podřízen urgentnosti
operace. Preferována je celková intubační anestézie. Jsou-li vysoce
elevované jaterní enzymy, je metodou volby spinální analgézie, která je
však limitována počtem destiček ( bezpečná hladina pro spinální
analgezii je 100 000 x l09/l ). V pooperačním období pokračujeme v
intenzivním monitorování hemokoagulačních parametrů a dalších příznaků
provázejících těžkou preeklampsii.Často dochází v raném postoperačním
období k výraznému vzestupu TK, abychom zabránili eklamptickému
záchvatu, podáváme antihypertenziva ( hydralazin, labetalol ) a
magnézium sulfát. Rozvíjejí-li se centrální příznaky, k prevenci edému
mozku podáváme furosemid a manitol.
Literatura:
1) Redman CW,Roberts JM: Management of pre – eclampsia.Lancet:1993:341:5:1451 – 4
2)
Martin JN et all.: The spectrum of severe preeclampsia: Comparative
analysis by HELLP syndrome classification.Am J Obstet
Gynecol:1999:180:1373-84
3) Gleeson R,Farrel J,Doyle M,Walshe JJ.: HEELP syndrome: a condition of varied presentation.Ir J Med Sci 1996:165:265 – 7
4) Halim A et all.: Immunohistological study in cases of HELLP syndrome.Gynecol Obstet Invest 1996:41: 106 –12
5) Geary M The HELLP syndrome Br J Obstet Gynaecol 1997:104:887 – 91
6)
The American College of Obstetricians and
Gynecologists.Hypertension in pregnancy.Washington:The
College:1996.ACOG Technical Bulletin No:219
7) Magann EF at
all.Antepartum corticosteroids:disease stabilization in patients with
the syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets).Am
J Obste Gynecol 1994:171:1154 - 8
8) Bozzo M, Carpani G, Leo L,
Marcozzi S, et al. HELLP syndrome amd factor V Leiden. Euro J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2001;95(1):s.55-8
9) D´Anna R: The HELLP syndrome.Notes on its pathogenesis and treatment.Minerva Ginecol 1996 48:147
10)
Debette M,Samuel D,Ichai P,et al: Labor complicacions of the HELLP
syndrome without any predictive factors.Gastroenterol Clin Biol
1999;23:s 264
11) Magann EF, Martin JN: Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol 1999,42:532
12)
Paternoster DM,Rodi J,Santarossa C,et al. Acute pancreatitis and
deep vein thrombosis assoiated with th HELLP syndrome. Mid Ginecol
1999;5l:s 3l
13) Sheikh RA,Yasmeen S, Pauly MP, et al. Spontaneous
intrahepatic hemorrhage and hepatic rupture in the HELLP
syndrome:Four cases and a review. J Clin Gastroenterol 1999;28:s 823
14)
Witlin AG,Sibai BM. Diagnosis and Management of Women with Hemolysis,
Elevated Liver Enzymes, and Low Platlet Count(HELLP) Syndrome. Hospit
Phys 1999;2:s.40-49
15) Barron WM. Hypertension in Barron´s and Lindheimer´s Medical disorders during pregnancy.Mosby 2000:s.l - 38