Celkové vyšetření novorozence a poporodní observace
K hodnocení novorozence patří i klinické vyšetření, které by - s přihlédnutím ke stavu novorozence - mělo být provedeno co nejdříve. Vyšetření musí být rychlé, pečlivé, šetrné a systematické. Při vyšetření se zaměřujeme zejména na zhodnocení zralosti, rozpoznání vrozených vad či porodních traumat a pochopitelně opětovně hodnotíme vitální funkce. Důležité je, abychom rozpoznali stavy, které vyžadují urgentní řešení, časný speciální přístup nebo další vyšetření.
Po klinickém zhodnocení stavu novorozence by měla následovat observace alespoň v prvních hodinách po porodu, ale i po jejím ukončení je potřeba věnovat zvýšenou pozornost i zcela fyziologickým novorozencům. Sledujeme projevy dítěte (svalový tonus, pláč, sání), vitální funkce (srdeční akce, dýchání), prokrvení, stav pupečního pahýlu, tělesnou teplotu, výskyt zvracení, odchod smolky, močení. Observace má zásadní význam pro časný záchyt perinatálních onemocnění. Znalost jednotlivých stadií postnatální adaptace na podmínky mimoděložního prostředí je důležitá pro správnou interpretaci projevů dítěte. Dítě bezprostředně po porodu, v první fázi reaktivity, je čilé, připravené sát z prsu. Tato fáze trvá asi 15-20 minut, srdeční frekvence může dosahovat až 180 tepů/min, může být přítomna tachypnoe, známky zvýšeného dechového úsilí, tělesná teplota začíná lehce klesat. Dále následuje úvodní fáze spánku, trvající cca 1-3 hodiny, ve které srdeční frekvence klesá k normálním hodnotám, známky zvýšeného dechového úsilí mizí, tělesná teplota dosahuje nejnižší fyziologické hodnoty. Spánek vystřídá druhá fáze reaktivity, která probíhá v 2.-6. hodině života. Dítě je opět bdělé, výrazně reaguje na zevní stimuly, frekvence srdeční akce a dýchání kolísá, většinou odejde první smolka.
Průběh poporodní adaptace může ovlivňovat nezralost novorozence, medikace matky, perinatální hypoxie a nemoc novorozence.
Klasifikace novorozenců
Klasifikace novorozenců se provádí podle těhotenského stáří, porodní hmotnosti a vztahu porodní hmotnosti k těhotenskému stáří. Na základě toho můžeme donošené, nedonošené i přenášené novorozence rozdělit na eutrofické (appropriate for gestational age - AGA), hypotrofické (small for gestational age - SGA) nebo hypertrofické (large for gestational age - LGA) (obr. 9.8-1). Podle zařazení novorozence do některé z rizikových skupin lze předvídat problémy, které by mohly vzniknout během poporodní adaptace. Například nezralí novorozenci jsou ohroženi termolabilitou, respiračními problémy, postižením a poruchami funkcí CNS, metabolickými problémy (hypoglykémií, hypokalcémií, hyperbilirubinémií), problémy s funkcí GIT a příjmem potravy, infekcemi ap. Hypotrofičtí novorozenci, a to i donošení, jsou stejně jako předchozí skupina ohroženi termolabilitou a hypoglykémií, dále je u nich vyšší výskyt vrozených onemocnění (intrauterinní infekce, vrozené vývojové vady). U přenášených novorozenců je např. vyšší riziko intrauterinní asfyxie a aspirace mekonia, u hypertrofických novorozenců je častější výskyt hypoglykémie (diabetická fetopatie), polycytémie, porodních traumat atd.
K posouzení těhotenského stáří nám poslouží jednak porodnická kritéria (anamnéza, datum poslední menstruace, první pohyby dítěte, pravidelné vyšetřování stavu fundu dělohy, stanovení hladiny estriolu a hlavně prenatální vyšetření ultrazvukem), jednak pediatrická kritéria, která spočívají v posouzení vnějších tělesných znaků a určení neuromuskulární zralosti. Schéma dle Ballarda, které je modifikací skórovacího systému dle Dubowitze, obě skupiny kritérií kombinuje. S jeho pomocí lze víceméně přesně posoudit těhotenské stáří i u nedonošenců s porodní hmotností pod 1000 g. Z vnějších znaků hodnotí kvalitu kůže, přítomnost lanuga, chrupavku ušního boltce, vývoj prsní žlázy, přítomnost plantárních rýh, délku nehtů a vzhled vnějšího genitálu (tab. 9.8-3). Základ neuromuskulární zralosti tvoří držení těla a určité reakce na pasivní pohyby (obr. 9.8-2). Toto hodnocení lze provést kdykoli během prvních dnů života a mělo by určit gestační věk s přesností v rozmezí jednoho týdne (tab. 9.8-4).
Neurobehaviorální testy
Jelikož Apgar-skóre nemůže postihnout jemné pozdější změny, které jsou důsledkem perinatálních událostí, snažily se týmy pediatrů, psychologů a později i anesteziologů vytvořit citlivější metody k hodnocení novorozence. Ačkoli klasické neurologické vyšetření má nepochybně diagnostický význam u dětí s hrubší neurologickou odchylkou, může být někdy problematické jím rozpoznat jemnější změny vzniklé zejména v důsledku menších perinatálních poškození a posoudit jejich vliv na další vývoj dítěte.
Byla vyvinuta řada neurobehaviorálních testů, které s vyšší senzitivitou odhalují stupeň deprese způsobené perinatální asfyxií, onemocněním novorozence, vlivem farmak podaných matce atd. Jejich význam spočívá také v přehodnocení pohledu na novorozence jako na jedince, který nejedná jen reflexně, ale který je schopen organizovaného chování již v prvních dnech života. Brazelton vyvinul jeden z nejpropracovanějších neurobehaviorálních testů NBAS (Neonatal Behavior Assesment Scale), založený na hodnocení 27 znaků chování a 20 vyvolaných odpovědí novorozence. Opakování testu během několika dní v novorozeneckém období je více validní, protože u mnoha dětí se objevují během prvních 48 hodin po porodu projevy diskoordinace, které se mohou zcela upravit. K osvojení tohoto testu je zapotřebí asi 3 týdny nácviku a každý test zabere přibližně 45 minut. To jsou důvody, pro které NBAS není dnes ve světě příliš rozšířen. Nicméně představuje zlatý standard mezi neurobehaviorálními testy, zvláště v oblasti klinického výzkumu.
Anesteziology pochopitelně zajímal efekt farmak podaných matce a anestetických technik na novorozence. Scanlon a kol. v roce 1974 vyvinuli neurobehaviorální vyšetření nazvané ENNS (Early Neonatal Neurobehavioral Scale), částečně odvozený od NBAS, je ovšem jednodušší, trvá kratší dobu (cca 5-10 min) a vyšetřující se zacvičí během 2-3 dnů. Test byl původně určen ke zhodnocení účinku epidurální anestezie na novorozence. Hodnotí v deseti parametrech bdělost dítěte, reflexní odpovědi, sílu a svalový tonus, odpověď na rušivé zevní podněty a návyk na tyto stimuly při jejich opakování. Schopnost novorozence snížit nebo zcela potlačit odpověď na tyto stimuly dokazuje, že je schopen zpracovat informaci a zapamatovat si ji. Jak bylo prokázáno v klinických studiích, tato schopnost "učení" je negativně ovlivňována anestetiky podanými matce.
Amiel-Tison a kol. v roce 1982 uvedli další neurobehaviorální test nazvaný NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score). Toto vyšetření je rychlejší než ENNS (3-5 min), klade větší důraz na tonus kosterního svalstva novorozence a v užití zevních stimulů je šetrnější. Vyšetření (tab. 9.8-5) zahrnuje pět oblastí: adaptační kapacitu, pasivní tonus, aktivní tonus, primitivní reflexy a celkový stav. Celkem obsahuje 20 položek, které jsou hodnoceny 0-2 body. Skóre 35-40 bodů dosahuje zcela vigilní novorozenec. Tento skórovací systém byl vyvinut k detekci deprese CNS na podkladě farmakologického útlumu a jeho odlišení od jiných příčin, jako je porodní trauma nebo perinatální asfyxie. Pokud nalezneme hypotonii unilaterální nebo na horní polovině těla, může jít o projev asfyxie nebo porodního traumatu, naopak hypotonie je obvykle následkem útlumu anestetiky. Hypertonus krčních extenzorů může být projevem intrakraniální hypertenze, což ENNS neodhalí.
NACS může být pro svoji jednoduchost rutinně používáno jako screeningová metoda již během první hodiny života. Snadno může být prováděno v přítomnosti matky. Ta vyšetření, při kterých bylo dosaženo horšího ohodnocení, je potřeba s odstupem zopakovat, abychom si ověřili nižší skóre. Adaptační kapacitu novorozence testujeme v pěti kritériích. Hodnotíme reakce na senzorické podněty (světlo a zvuk), postupný návyk na ně a dobu, která je zapotřebí ke zklidnění dítěte.
K tomuto vyšetření potřebujeme kapesní svítilnu a zvonek. Dítě by mělo být vyšetřeno v klidném prostředí, nejlépe rozbalené. Jestliže je dítě příliš neklidné nebo naopak spavé, bývá navození správných odpovědí obtížnější. V takovém případě se doporučuje jako první provést neurologická a až poté adaptační vyšetření. Pasivní tonus na horních končetinách zhodnotíme provedením tzv. šálového límce, k vyšetření pasivního tonu dolních končetin nám poslouží určení popliteálního úhlu. Návrat v lokti a návrat dolních končetin ukáže, jak rychle se vyšetřovaná část vrátí po natažení do výchozího flekčního postavení. Vyšetření provádíme pomalu a jemně. V případě asymetrické odpovědi hodnotíme lepší stranu, neboť hypotonie může mít příčinu v periferním nervovém poškození. U dětí narozených koncem pánevním bývá snížený tonus dolních končetin daný intrauterinní polohou, proto zde hodnotíme pouze tonus horních končetin a započítáme ho do konečného skóre dvakrát. Vycházíme zde z předpokladu, že při případné mírné mozkové dysfunkci se stejně objevuje hypotonie převážně na horních končetinách. Při vyšetření aktivního tonu hodnotíme kontrakce krčních flexorů a extenzorů, jejich vzájemnou symetrickou rovnováhu. Dítě by mělo být během vyšetření v klidu, neboť při pláči dochází k přechodnému zvýšení intrakraniálního tlaku, což může vyvolat hypertonii šíjových extenzorů. Dále hodnotíme aktivní tonus palmárním úchopem (obr. 9.8-3), trakčním testem a odporovou reakcí, následuje vyšetření primitivních reflexů (Moroův reflex - obr. 9.8-4, automatická chůze - obr. 9.8-5 a sání). Ke zhodnocení celkového stavu (stav vědomí, pláč, motorická aktivita) je nezbytná zkušenost, nelze se zde vyhnout určitému vlivu subjektivity.
