Abrupce placenty
Incidence: 0,5-1,8 % všech těhotenství.
Patofyziologie: retrakce děložní svaloviny uzavírá
po porodu otevřené cévy a tento mechanismus je mnohem důležitější než
tvorba trombů v uterinních cévách. Retrakcí je omezováno krvácení
z dělohy. Pokud dojde k odloučení placenty před porodem, je znemožněna
retrakce a krvácení z porušených cév vede k tvorbě retroplacentárního
hematomu a postupné ztrátě funkce placenty. Závažnost stavu nelze
hodnotit podle viditelného krvácení z pochvy.
Klasifikace: abrupci placenty dělíme do 2 skupin:
- marginální abrupce: takto je označováno porušení
marginálních placentárních vén. Klinické symptomy jsou obvykle mírné,
protože se jedná o krvácení z nízkotlakého řečiště a dochází
k odloučení spíše plodových obalů než placenty od děložní stěny; - retroplacentární abrupce: takto je označováno porušení
spirálních arterií, které vedou k formaci retroplacentárního hematomu
(krvácení z vysokotlakého řečiště).
Klinické symptomy:
- abdominální bolest,
- krvácení: zjevné u 20-35 % pacientek, skryté u 65-80 % pacientek,
- zvýšený děložní tonus,
- koagulopatie,
- tíseň plodu, odumření plodu,
- apoplexia uteri (Couvlainova děloha) - peroperační nález při císařském řezu.
Rizikové faktory:
- hypertenze,
- trauma,
- abúzus kokainu.
Abrupce placenty je často překvapivý jev, jehož příčinu většinou neznáme.
Porodnický postup: císařský řez je rezervován pro
obvyklé porodnické indikace (fetální distres), stejně jako pro těžké
krvácení a zhoršující se koagulopatii při nepokročilém vaginálním
nálezu. Porodník musí zvážit riziko operačního porodu pro matku proti
riziku spontánního porodu pro matku i plod. Je-li ohrožen život matky,
je indikován císařský řez i v případě mrtvého plodu.
Anesteziologický postup: hypovolémie spolu
s koagulopatií jsou při operačním porodu kontraindikací neuroxiální
anestezie. Při celkové anestezii není vhodné použití ketaminu, neboť
zvyšuje děložní tonus, který dále zhoršuje stav plodu. Použití
halogenovaných inhalačních anestetik zvyšuje krevní ztrátu jejich
relaxačním vlivem na děložní sval. Tokolytický účinek má především
halotan. Účinek ostatních halogenovaných éterů je mírnější.
Komplikace: k nejzávažnějším komplikacím těžké abrupce placenty patří:
- děložní atonie:
na poruchu retrakce děložní svaloviny má vliv extravazace krve do děložní stěny, nadměrné rozepětí dělohy a inhibiční efekt FDP; - koagulopatie konzumpční:
syndrom
DIC se vyvine přibližně u 10 % všech abrupcí, ale mnohem častěji
v případech, kdy dojde k odumření plodu. Uvolnění tromboplastinu vede
k tvorbě trombů v mikrocirkulaci, a tak je porušena perfúze důležitých
orgánů. Sekundární fibrinolýza tyto tromby rozpouští, což způsobí
nakonec konzumpci koagulačních faktorů i destiček. Z laboratorních
testů potvrzuje DIC trombocytopenie, hypo/afibrinogenémie, prodloužení
aPTT, INR, zvýšení D-dimerů a pokles hladiny AT III; - diluční koagulopatie;
- akutní renální insuficience:
vyskytuje
se u 1,2 až 8,9 % těžkých abrupcí placenty se syndromem DIC nebo bez
něho. Na jejím vzniku se podílí hypotenze, hemoragický šok (prerenální
insuficience) a depozita fibrinu v arteriolách glomerulů; - Sheehanův syndrom:
dnes vzácný
syndrom, kdy u ženy po velké poporodní ztrátě vzniká ischemická nekróza
adenohypofýzy, která vede k zástavě laktace, amenorrhoe, hypotyreóze
a hypoadrenokorticismu. Proto pacientky s těžkým krvácením provázeným
hemoragickým šokem by měly být sledovány endokrinologem alespoň 12
měsíců po porodu; - anémie a infekce;
- riziko opakování:
po předchozí abrupci placenty je uváděno riziko opakování mezi 8,3 a 16 %.
Placenta praevia
Incidence: 0,1-1 % všech těhotenství.
Patofyziologie: při vývoji placenta praevia hraje
roli poškození endometria záněty a opakovanými těhotenstvími, dále
vrozené vývojové vady dělohy, interrupce a kyretáž v anamnéze.
Klinické symptomy: hlavním klinickým symptomem je
krvácení, které způsobuje částečné odlučování placenty od stěny dělohy
v dolním děložním segmentu.
Diagnóza bývá stanovena většinou před klinickými příznaky (ultrazvuk).
Porodnický postup: placenta praevia představuje
indikaci k císařskému řezu. Dává se přednost plánovanému (elektivnímu)
císařskému řezu, neboť poskytuje lepší perinatální výsledky než
urgentní císařský řez. Při lokalizaci placenty na zadní stěně je možné
zvolit příčný řez v dolním děložním segmentu (podle Gepperta). Při
lokalizaci placenty na přední stěně je u vícerodiček neplánujících
další těhotenství možné zvolit cervikokorporální (klasický korporální)
řez. Při této lokalizaci placenty je možné provést i příčný řez
v dolním děložním segmentu, avšak vždy s rizikem většího krvácení pro
nutnost průchodu přes placentu. Někdy je nutné pro zvětšení prostoru
vybavit nejprve placentu a teprve pak rychle plod. Vždy hrozí krvácení
po vybavení placenty, protože dolní děložní segment (místo implantace
placenty) se špatně retrahuje. Jedno z hlavních nebezpečí placenta
praevia, zvláště v souvislosti s předcházejícím císařským řezem, je
placenta accreta a její závažnější formy, placenta increta a placenta
percreta. Je nutné, aby operatér správně a zejména včas zhodnotil
situaci, která má jediné řešení - hysterektomii. Neoprávněné vyčkávání
vede k excesivní krevní ztrátě a k rozvoji syndromu DIC.
Anesteziologický postup: u nekrvácející,
hemodynamicky stabilizované pacientky je možné provést císařský řez
v neuroaxiální nebo celkové anestezii. U těžce krvácející,
hypovolemické, moribundní pacientky se výkon provádí vždy v celkové
anestezii. O použití ketaminu a halotanu platí totéž, co bylo zmíněno
výše. Etomidát, který má minimální kardiodepresivní efekt, je
v porodnictví bezpečný.
Vasa praevia
Klinické symptomy: krvácení se objeví okamžitě po
odtoku plodové vody porušením cév probíhajících v blanách. Je vždy
spojeno s patologickým záznamem na CTG a vysokou fetální mortalitou.
Porodnický postup: k záchraně plodu je nutno provést okamžitě císařský řez.
Spontánní ruptura jater
Klinické symptomy: v typickém scénáři se
u pacientky s preeklampsií vyvine epigastrická bolest nebo bolest
v pravém horním kvadrantu břicha spojená s nauzeou a zvracením. Pokud
je porušeno Glissonovo pouzdro a rodička krvácí do dutiny břišní,
objevují se příznaky hemoragického šoku.
Diagnóza: typický klinický průběh, UZ břicha,
event. CT potvrdí diagnózu. Spontánní ruptura jater je často provázena
výpotkem v pravé pleurální dutině.
Porodnický postup: indikována je včasná
laparotomie. Masivní krvácení je spojeno s vysokou mortalitou. I v
případech, kdy je krvácení stavěno podvazem a. hepatica nebo
lobektomií, je příčinou úmrtí často hepatální nebo multiorgánové
selhání. Diferenciálně diagnosticky je třeba vždy myslet na rupturu
dělohy.