MUDr. Michal Koucký
Gynekologicko – porodnická klinika VFN a 1.LF UK v Praze
Abstrakt přednášky
Kyselina listová je ve vodě rozpustný vitamín , který je řazen do skupiny vitamínů B. V číselném označení mu je také dáván název vitamin B9. Samotná listová kyselina nemá vlastní biologické účinky. Biologicky aktivní jsou až její metabolity, vznikající enzymatickou přeměnou v játrech. .Kyselina listová a její metabolity jsou souhrnně nazývány „foláty“. Nejvýznamnějším metabolitem, vznikajícím z listové kyseliny, je 5-methyltetrahydrofolát ( 5-methyl-THF, metafolin ). Pro zjednodušení se v literatuře diskutuje o folátech a jejich úloze v organismu, přestože jsou za biologické účinky v organismu zodpovědné jen metabolity listové kyseliny. Pokud jde o molekulární mechanismus jejich působení, jsou foláty nezbytné pro syntézu nukleových kyslin v buněčném jádře a syntézu aminokyselin. Na úrovni celého organismu hrají zásadní roli všude tam, kde dochází k rychlému dělení buněk, tj. při krvetvorbě a zvláštní význam mají pro normální růst a vývoj plodu. Před otěhotněním je doporučený denní příjem tohoto vitamínu přibližně 0,2 mg denně, v těhotenství je potřeba folátů vyšší a je vhodné užívat dávky přibližně dvoj- až trojnásobné, tj. 0,4 – 0,6 mg denně. Jedním z klíčových enzymů, který vytváří hlavní biologicky účinný folát - 5-methyl – THF je methyltetrahydrofolátreduktáza ( MTHFR ). Tento enzym je u lidí kódován MTHFR genem. Nejvýznamnější mutací je mutace MTHFR C677T. Prevalence nejvýznamnějších mutací v populaci ( 677 a 1298 ) se pohybuje kolem 40-50 %. Při mutaci MTHFR C677T se prokazatelně snižuje tvorba 5-methyl-THF. Tento biologicky aktivní folát se podílí na remethylaci homocysteinu na methionin a kromě toho, dle nejnovějších poznatků, je klíčovým regulátorem – NO-syntházy, které reguluje tvorbu oxidu dusnatého ( NO ) .Produkce NO představuje jednu z důležitých funkcí endotelu - výstelky cév. Snížení tvorby 5-methyl-THF proto může mít za určitých podmínek důsledek zvýšení hladin homocysteinu či snížení tvorby NO. Jak se ukazuje, první uvedené platí jen při absolutním či relativním snížení ( vyšší potřeba v těhotenství ) přísunu listové kyseliny do organismu a současné mutaci MTHFR C677T . Zatím však není přesně kvantifikováno, jaké snížení hladiny 5-methyl-THF může ovlivnit hromadění homocysteinu. Nicméně lze předpokládat, že i malé výkyvy hladin 5-methyl-THF, které ještě neovlivní hladiny homocysteinu, mohou vést k snížení syntézy NO a tedy k dysfunkci endotelu se všemi možným dalšími důsledky uvedenými níže.
Není sporu o tom , že perikoncepční užívání listové kyseliny snižuje riziko rozštěpových vad neurální trubice. Z důvodů uvedených v závěru se jeví racionálním opatřením užívat v prevenci tohoto typu vad přímo 5-methyl-THF. Dále dostupné údaje naznačují, že je dlouhodobé užívání listové kyseliny ( více jak rok ) prekoncepčně a minimálně po dobu prvního trimestru spojeno se snížením rizika předčasného porodu před 32.týdnem těhotenství. A v neposlední řadě, určité těhotenské patologie, přestože lze předpokládat jejich „multifaktoriálnost“, jsou spojeny s přítomností poruch zpracování listové kyseliny - MTHFR mutacemi. Tato porucha se při vyšší potřebě folátů v průběhu těhotenství může klinicky „demaskovat“.Donedávna byla mutace MTHFR dávána především do souvislosti s hladinami homocysteinu . Frustrujícím závěrem většiny prací ale bylo, že hladiny homocysteinu byly převážně v mezích normy. Přitom četné práce prokázaly zjevný vztah MTHFR mutací k různým patologiím v těhotenství. Nově se nyní ukazuje,že i malé výkyvy v hladinách metafolinu ( které ještě nemusí mít vliv na hladinu homocysteinu ), mohou s sebou nést dysfunkci endotelu.Neboli, MTHFR s sebou významné snížení metafolinu může přeci jen nést, ale ještě ne takové, které by se odrazilo v ovlivnění hladiny homocysteinu,ale už tak významné, že s sebou ponese negativní klinické důsledky hlavně v oblasti dramaticky se rozvíjející placentární mikrocirkulace. Vzhledem k nemalé prevalenci MTHFR mutací v populaci se jako adekvátní opatření u všech žen, které neznají svůj „ status“ MTHFR, doporučit k prekoncepční suplementaci metafolin „co nejdéle“ a pokračovat v ní až do porodu. Uvedené pak ještě více platí u žen s anamnézou opakovaného potrácení, IUGR plodu, IUFD a předčasným porodem. Jsme teprve na počátku výzkumu v této oblasti, ale dosavadní teoretické předpoklady ukazují , že není na místě podceňovat úlohu folátů a poruch jejich metabolismu v etiopatogenezi různých těhotenských patologií. Otvírá se tím mj. velký prostor pro výzkum v dané oblasti . Bude potřeba především porovnat porovnání užívání listové kyseliny, metafolinu a placeba ve vztahu k různým patologiím u žen s MTHFR mutacemi a bez nich.
