Epidurální analgezie

Epidurální analgezie

Synonymum:  peridurální  analgezie (český výraz neexistuje).

Lumbální epidurální analgezie je Rolls-Royce mezi metodami porodnické analgezie. (G. F. Marx)

Gentlemana jsem si vždy představovala jako muže s kyticí růží. Dnes vím, že je to anesteziolog s epidurální jehlou.  (JUDr. L. Jeřábková po porodu svého prvního dítěte)

Epidurální analgezie je anděl i ďábel

…anděl, neboť představuje spolehlivý a bezpečný  prostředek pro tlumení porodních bolestí,

…ďábel, protože  v rukou nezkušeného může způsobit řadu komplikací. (Felicity Reynolds)

Místní anestetikum, jeho velmi malé množství se samostatně nebo s přidaným opioidem  podává do epidurálního  prostoru. Epidurální prostor je oblast, která leží vně obalů míchy. Vnější obal se nazývá dura mater, což je v překladu tvrdá plena. Je to obal, který chrání míchu a mozek. Předpony epi- nebo peri- znamenají u nebo okolo dura mater. Epidurální tedy česky znamená: okolo tvrdé pleny. Aby epidurální analgezie nenarušovala fyziologii porodu, zejména pohyb ženy, alternativní polohy ap., je třeba podat správnou dávku vhodného lokálního anestetika ve správný čas a na správné místo, které je hluboké asi 4 mm, ale u každé maminky v různé vzdálenosti od kůže zad.

Z hlediska bezpečnosti  by se dnes měl podávat pouze moderní preparát – Chirocain® 0,125% anebo Naropin® 0,1%. Nepatrná dávka opioidu, který se jmenuje sufentanil, se přidává proto, aby bylo možné snížit dávku místního anestetika na minimum, což je velmi důležité. Tím se podařilo odstranit dřívější nedostatky epidurální analgezie u porodu, totiž častější pokles krevního  tlaku rodičky, nemožnost pohybu během porodu a v některých případech častější porodnické operace. Kromě toho opioid dále způsobuje, že analgezie je kvalitnější než v případě samotného lokálního anestetika. Epidurální analgezie patří k nejčastěji  užívaným metodám porodnické analgezie a je u rodiček velmi oblíbená.

Doba podání epidurální analgezie

Podáváme tehdy, pokud chceme dosáhnout vysoce účinné analgezie u porodu. Účinek je tak vysoký, že ženy v naší zemi porodu  s epidurální  analgezií začaly říkat "bezbolestný porod". Ani porod s epidurální  analgezií však zcela bezbolestný není, přestože je v možnostech moderní anesteziologie, aby tomu tak bylo, úmyslně se dnes nechává "zbytek bolesti", zejména na hrázi matky.

Tím, že rodička cítí tlaky a mírnější bolest ve II. době porodní, dobře spolupracuje, zejména správně tlačí. Toto opatření vedlo ke snížení klešťových porodů u epidurální analgezie na počet, který je obvyklý u porodů bez jakékoliv analgezie. Epidurální  a subarachnoidální analgezie jsou v současné době nejúčinnější metody užívané v porodnictví. Jako jediné dvě metody přinášejí, zejména u rizikových nebo dokonce patologických porodů, výhody pro matku i její dítě.

Proto se epidurální analgezie doporučuje podat v případech, když má žena zdravotní nebo porodnické problémy,  jako: kardiovaskulární chorobu, plicní chorobu, chorobu jater, diabetes mellitus, oční choroby, epilepsii, preeklampsii anebo v případech, kdy jí hrozí fyzická a duševní vyčerpanost nebo když se dítě rodí předčasně, u samovolného porodu dvojčat, v případech selhávání placenty, pokud dítě trpí poruchou výživy, nebo se rodí koncem pánevním napřed a nebo po termínu porodu.

Dále se má podávat, když je porod uměle vyvolaný, když trvá dlouho, když předpokládáme, že porod skončí operačně, protože se přidáním vyšší dávky může plynule přejít k místní anestezii a pak bez uspání ženy můžeme provést císařský řez nebo třeba vybavení placenty rukou. Epidurální analgezie by se dnes povinně měla podat při porodu mrtvého plodu a při přerušení těhotenství  ve II. a III. trimestru těhotenství.

Epidurální analgezie se nesmí podat:

• při projevech alergie na místní anestetikum,
• když je infekce kůže v místě vpichu,
• když rodička nesouhlasí,
• při poruchách krevní srážlivosti matky,
• když dítě trpí akutním nedostatkem kyslíku,
• když se začíná předčasně odlučovat placenta,
• při krvácení matky z neznámého  důvodu,
• při rychlém, překotném  porodu.

Za jakých podmínek se epidurální analgezie může podat:

• rodička by měla být o metodě řádně informována,
• porodní branka 3 až 4 cm u prvorodičky,
• porodní branka 2 až 3 cm u druhorodičky a vícerodičky,
• vedoucí část plodu by měla být vstouplá v pánevním vchodu,
• nejdříve 30 minut před nebo 30 minut po protržení vaku blan,
• rodička by neměla v I. ani ve II. době porodní ležet v poloze na zádech, naopak jsou dnes i u porodu s epidurální analgezií vítány všechny alternativní polohy, s jedinou výjimkou, a tou je porod ve vodě, kde je riziko vstupu infekce podél katétru do těla matky,
• když je dostupný lékař-anesteziolog.

Jak se epidurální analgezie podává:

• rodička leží na levém boku, udělá »kočičí hřbet«,
• provede se dezinfekce  a zarouškování bederní oblasti zad,
• místně se znecitliví kůže a podkoží,
• pak se podá lokální anestetikum s opioidem  do epidurálního  prostoru,
• zavede se epidurální katétr, což je velmi tenká hadička, kterou žena na zádech vůbec necítí,
• katétr se připevní na rameno rodičky.
• Zavedení epidurální analgezie trvá asi 5 až 10 minut a celý výkon popisuje  většina rodiček jako víceméně nebolestivý.

Přednosti:

• téměř ideální metoda splňující podmínky porodnické analgezie,
• podává se místně, a proto se do krve matky a dítěte dostane tak nepatrné množství léků, že se jedná o metodu zcela bezpečnou,
• analgeticky nejúčinnější metoda porodnické analgezie,
• analgezovaná oblast odpovídá přesně potřebám u porodu,
• příznivý vliv na porodní proces a psychiku rodičky – neovlivňuje životní funkce novorozence,
• neovlivňuje volný pohyb ženy během porodu, umožňuje  i alternativní polohy rodičky u porodu,
• epidurální analgezie účinkuje libovolně dlouhou dobou, protože se místní anestetikum může přidávat epidurálním katétrem,
• při katetrizaci epidurálního prostoru umožní časově postihnout I., II. i III. dobu porodní,
• neprodlužuje ani nezkracuje porod,
• dnes již nezvyšuje počet porodnických operací (porodnické kleště, císařský řez),
• v případě potřeby je možné analgezii rozšířit na epidurální anestezii, ve které je možné provést kteroukoliv porodnickou operaci,
• příznivě ovlivňuje prokrvení dělohy a placenty a tím zlepšuje zásobení dítěte kyslíkem a dalšími potřebnými  látkami,
• v důsledku zvýšeného prokrvení pánve částečně uvolňuje svalstvo porodních cest.

Nedostatky:

• organizačně náročná metoda, v porodnici musí pracovat anesteziolog, lépe tým anesteziologů, kteří jsou vzděláni v metodách místní anestezie, a to ještě s ohledem na zvláštnosti, které přináší péče o těhotnou ženu,
• technicky náročná metoda, těhotenství komplikuje podání epidurální analgezie, rodička neudělá pro své břicho potřebně "kočičí hřbet", často není schopna pro porodní bolesti zachovat absolutní klid a nehýbat se, problém  přináší i hmotnostní přírůstek v těhotenství, nejsou vzácností maminky vážící nad 100 kg, a to je hranice, kdy se nemusí podařit epidurální analgezii podat,
• riziko nízkého krevního tlaku rodičky. Je možné preventivní podání opioidu, čímž se docílí snížení dávky místního anestetika, které změny tlaku rodičky způsobuje,
• oslabení děložních kontrakcí, je možné preventivní podání opioidu, čímž se docílí snížení dávky místního anestetika, které oslabení děložních kontrakcí způsobuje,
• riziko poranění obalů míchy, hrozí bolest hlavy po porodu, což se stane asi u dvou rodiček ze sta (2 %),
• finančně náročná metoda, je ze všech popsaných metod nejdražší.

1.    2.

3.    4. 

Obr. 1. Podání znecitlivující látky do epidurálního  prostoru speciální epidurální jehlou

Obr. 2. Epidurální jehlou se do epidurálního  prostoru zavede velmi tenká hadička, která se nazývá epidurální katétr. Epidurální jehla i epidurální katétr jsou cejchovány, anesteziolog proto může přesně určit délku epidurálního  katétru v epidurálním  prostoru

Obr. 3. Vyjmutí jehly, když epidurální katétr zůstává uložen v epidurálním  prostoru

Obr. 4.Epidurální katétr po odstranění epidurální jehly

Autor: prof. MUDr. A. Pařízek, CSc.
Kniha o těhotenství, porodu a dítěti, Galén, Praha 2015