Úroveň perinatální mortality (perinatal mortality rate) patří mezi mezinárodně uznávané ukazatele kvality perinatální péče a je rutinně používána v národním i mezinárodním srovnávání. Má dvě komponenty: 1. mrtvorozenost (still birth rate) a 2. časnou novorozeneckou úmrtnost (early neonatal mortality rate). Dolní hranice mrtvorozenosti se historicky vyvíjí, pro mezinárodní srovnávání se používá podle doporučení WHO "standardní" ukazatel, který zahrnuje plody s hmotností 1000 gramů a více. Při výpočtu ukazatele mrtvorozenosti používáme ve jmenovateli počet všech narozených. Pro časnou novorozeneckou úmrtnost je za dolní hranici pro účely statistiky považována hmotnost novorozence 500 gramů. Časná novorozenecká úmrtnost reprezentuje úmrtí v průběhu prvních 7 dnů po narození. Při výpočtu časné novorozenecké úmrtnosti používáme ve jmenovateli počet všech živě rozených; ukazatele jsou uváděny v promile.
Sumární ukazatel perinatální mortality tedy může zahrnovat mrtvorozenost a časnou novorozeneckou úmrtnost (ČNÚ) v různém poměru, proto je vždy nezbytný i podrobnější pohled na tyto složky. Systém perinatální péče a kontrola jeho kvality se opírá o opakovanou systematickou analýzu perinatálních dat, na jejímž základě jsou určovány priority v perinatální péči a strategie pro kontinuální zlepšování. Tyto priority a strategie pro jejich ovlivňování jsou časově specifické a jsou podmíněny společensko-ekonomickými souvislostmi, dosaženou úrovní odborné péče a jejími výsledky v určitém období. Vzhledem k vyvíjejícímu se spektru časných novorozeneckých úmrtí je z hlediska těhotenského stáří a porodní hmotnosti dále nezbytná podrobná analýza ČNÚ, neboť úmrtnost v jednotlivých hmotnostních kategoriích a možnosti jejího ovlivnění jsou zásadně odlišné.
Systém perinatální péče v ČR využívá podrobných analýz podle výše uvedených principů již několik desetiletí. Obr. 9.10-1 podává souhrnný přehled o vývoji perinatální úmrtnosti (PÚ) i jednotlivých komponent (ČNÚ a mrtvorozenosti) v ČR od roku 1970. Je zřetelné výrazné zlepšení tohoto ukazatele až na hodnoty, které v roce 2000 odpovídaly úrovni perinatální péče ve vyspělých zemích s nejnižší PÚ.
Jestliže diference v perinatální úmrtnosti v ČR oproti vyspělým zemím byla v 70. letech reprezentována především vyšší ČNÚ, byla pozornost upřena na podrobné analýzy této komponenty PÚ. Na základě analýzy byla po stanovení priorit určena opatření k jejímu postupnému snižování. V zásadě můžeme diferencovat čtyři období, která se liší podílem jednotlivých komponent ČNÚ na její celkové hodnotě a podle toho i potenciálem pro zlepšení:
1. V období 1976-1986 bylo úsilí zaměřeno na novorozence s porodní hmotností 2500 gramů a vyšší v oblastech intrapartální hypoxie a závažných komplikací těhotenství; ČNÚ poklesla z 12,7 na 6,8 ‰.
2. V období 1987-1989 byla prioritou péče o novorozence s hmotností pod 2500 gramů. Prostřednictvím diferencované porodnické péče, zlepšením neonatologické péče a formováním budoucích perinatologických center poklesla specifická ČNÚ v hmotnostní skupině novorozenců 2000-2499 g z 18,9 na 13,2 ‰, ve skupině 1500-1999 g poklesla z 86,6 na 64,6 ‰. Byla též snížena incidence novorozenců těchto kategorií v populaci. Pro další období byly na základě analýz stanoveny priority v péči o novorozence s hmotností pod 1500 g a o novorozence z patologických těhotenství s hmotností 2500 g a více na specializovaných pracovištích a současně i centralizace takových těhotenství (transport in utero).
3. V období 1990-1994 se ČNÚ vyvíjela pod vlivem zlepšující se neonatologické péče a snížení hranice viability plodu na dokončený 26. týden těhotenství. Tento smíšený vliv způsobil nejprve zvýšení celkové ČNÚ jako důsledek zvýšení incidence novorozenců s porodní hmotností pod 1000 g, které však bylo následně kompenzováno zlepšující se kvalitou péče, a to ve všech hmotnostních podskupinách. Výsledkem pak byla hodnota ČNÚ v roce 1994 3,3 ‰, která se tak přiblížila mrtvorozenosti (3,1 ‰). Rozhodujícím faktorem v tomto období byla zlepšující se péče neonatologická.
4. V období 1995-2000 pokračovalo toto zlepšování a úspěchy v péči o novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností vedly k dalšímu snížení hranice viability na dokončený 24. týden těhotenství. Znovu se projevil obdobný efekt jako v období 1990-1994 s prvotním zvýšením celkové ČNÚ a s následným poklesem na 1,6 ‰ v roce 2000, kdy byla ČNÚ již pod hodnotou mrtvorozenosti charakteristické pro vyspělé země.
Na tomto úspěchu se podílelo zejména:
- přístrojové dovybavení pracovišť z prostředků Národního perinatologického programu,
- vyškolení neonatologů v moderních postupech a
- ustavení perinatologických center (MZ, 1995).
- Pokud jde o porodnický podíl na snižování ČNÚ, spatřujeme jej v následujících oblastech:
- prevence předčasných porodů,
- prenatální diagnostika s následným ukončením těhotenství před 24. týdnem,
- transport in utero do perinatologických center,
- prenatální a intranatální klinický management pro optimální start do extrauterinního života a některé změny indikací císařského řezu.
Často však nelze oddělovat přínos porodnický od specializované péče neonatologické.
Úspěch při snižování ČNÚ v ČR od roku 1976 (12,7 ‰) do roku 2000 (1,6 ‰) a hodnota celkové PÚ v roce 2000 (4,4 ‰) je výsledkem důsledně aplikovaných metod perinatologické surveillance ve spolupráci porodníků a neonatologů. Pro budoucnost zůstávají možnosti pro zlepšení v oblasti péče o novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností. Výhledem pro další zkvalitňování perinatologické péče je rozšíření hodnocení o kritéria pozdní novorozenecké a ponovorozenecké úmrtnosti a o mezinárodně uznávaná kritéria feto-infantilní morbidity.
