I. Definice
Život ohrožujícího krvácení (ŽOK) definujeme jako:
- ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin
- ztrátu 50% krevního objemu během 3 hodin
- krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.
Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme
tedy považovat akutní krevní ztrátu 1 500 ml a více.
II. Etiologie peripartálního krvácení
Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku.
Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována
jako
krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu.
Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které
se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24
hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami
antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta
previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení
je děložní atonie následována porodními poraněními. Mezi častější
příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární
koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů
těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii
plodovou vodou.
III. Organizační opatření
- V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k
dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a
tzv. krizový plán. - Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle
vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby). - Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a
přípravky) ve faktické a časové rovině.
IV. Diagnosticko-léčebný postup
1. Stanovení diagnózy
Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.
Lokalizace zdroje krvácení:
- vyšetřením v zrcadlech
- palpačním bimanuálním vyšetřením
- UZ vyšetřením
2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy
V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování
reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili
bezprostředně na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný
multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).
2.1. Bezprostřední léčebná opatření
Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným
souběžným odstraňováním příčiny krvácení.
- zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G)
- inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
- odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k
objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4-6 TU ČZP, stanovení KO,
koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery],
základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl,
K, Ca (ioniz.)], ABR - doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml
koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty
2.2. Odstranění příčiny krvácení
2.2.1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)
l. krok
- digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
- uterotonika
Při neúspěchu
2. krok
- digitální odstranění koagul
- Bakriho balonkový katetr + tamponáda poševní (odstranit po 12-24
hodinách – tamponádový test) - uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií –
pokud je dostupná)
Při neúspěchu ihned!
3. krok
- chirurgická intervence
alternativně:
- postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a
ovarií) - B – Lynchova sutura dělohy
- podvaz arterii iliacae internae
Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního
faktoru VIIa (NovoSeven ®).
2.2.2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do
retroperitonea apod.)
Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině
krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu,
obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby
podvaz arterií ilicae internae.
V. Indikace k hysterektomii
Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně
ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi
uvážlivě:
- po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k
jejímu odvrácení - při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy
uvedené v léčebném schématu - při devastujícím poranění dělohy
- při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha
Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální
anestézie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v
i.v. ATB cloně.
VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na
rozvíjející se DIC
- Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním
cirkulujícího objemu případně i užitím vasopresorů - Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT,
aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR - Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním
případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White) - Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konsumpční
koagulopatii, krvácení progreduje tzn., že je reálné nebezpečí z časové
prodlevy, lze zvážit podání:
- heparinu (UFH) bolus 2 500 – 5 000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j –
10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi
- AT III 1 000 j i.v.
- FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)
- ČZP 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře - Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC
léčbu korigujeme:
- při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 – 4 g fibrinogenu i.v
(pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)
- při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát
- AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT
nad 70% inhibiční aktivity
- erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a
Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu
- při prodloužení aPTT a PT na l,5 násobek normálu a více pokračujeme v
podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU
- korekce acidózy – udržet pH nad 7,2
- úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii
- úprava hypotermie
- při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v dávce
100 – 140 μg/kg i.v.. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod.
opakovat
Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z
časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat
rFVIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník,
anesteziolog, hematolog).
VII. Apendix
1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování
-
Oxytocin
- krátký poločas 30 min.
- 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infúzi (možno opakovat)
- nebo kontinuální infúze 30 IU oxytocinu -
Ergotaminové alkaloidy
- 1 ampule (0,2 mg) i.v. možno opakovat v 30min. intervalech celkem 3x
- účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek) -
15- metyl prostaglandin F2α
- i.m., přímo do děložního svalu
- dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90min, možno až 8x -
Dinoproston (Enzaprost F)
- aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazáln
- lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku
- maximální rychlost infúze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což
odpovídá 40 μg dinoprostonu/min
2. Trombocyty
- předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší
počet trombocytů o 20 – 25 x 109 - kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich
podání
3. Heparin
- aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by
nemělo přesáhnout l,5 násobek normy - dávka heparinu by neměla přesáhnout 50 – 100 j/kg/den
- heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce
4. rFVIIa – předpoklady maximálního účinku
- hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l
- Hb nad 60 g/l
- trombocyty nad 50 x 109/l
- pH nad 7,2
- absence hypotermie
5. Použité zkratky
- ABR – acidobazická rovnováha; ACT – activated clotting time; TT PK –
trombinový čas plné krve; TEG – trombelastogram; FBG – fibrinogen; ČZP –
čerstvá zmrazená plasma; AT III – antitrombin; TU – transfúzní
jednotka; LMWH – nízkomolekulární heparin; UFH – nefrakcionovaný
heparin.
VIII. Literatura
- Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and
Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut
Desig 2005;11:759-773 - Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet
Gyncol 1997;104:275-277 - Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin
Obstet Gynecol 2001;13:595-603 - Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin
Perinatol 2003;27:86-104 - Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum
haemorrhage (Cochrane Review) In:The Cochrane Library, Issue1, 2004 - Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v
porodnictví a gynekologii. 2004 Triton Praha - Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia
2003;5(2):62-66 - Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to
treat life- threatening non- surgical bleeding in postpartum patient. Br
J of Anest 2004;93:298-300 - Boehlen F, Morales MA,Fontana P, et al. Prolonged treatment of
massive postaprtum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report
and review of the literature. BJOG 2004;111:284-287 - Segal S, Shemesh I,Blumental R, et al. The use of recombinant
factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand
2004;83:771-772 - Macphail S, Tlks K. Massive post-partum haemorhage and management
of disseminated intravascular coagulatin. Currnet Obstet Gynecol
2004;14:123-131 - Shamsi TS, Hossain N,Soomro N, et al. Use of recombinant Factor
VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of
Literature. J Pak Med Assoc 2005;55:512-513 - Černý V., Blatný J, Dušek L, Brabec P. Podávání rekombinantního
aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie –
analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005;
6(16):296-315 - Dulíček P., Penka M., Binder T.,Unzeitig V.: Návrh antitrombotické
profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví.
Vnitřní lékařství 2006; 52(S1): 58– 40. ISSN 0042-773X.