Vliv porodníků a epidurální analgezie na frekvenci SC u prvorodiček.
Autoři sebrali údaje za od května 1997 do dubna 1999 ve snaze objasnit zda riziko SC pro dystokii je zaviněno vedením porodu nebo porodnickou analgezií. Hodnocen byl porod u prvorodiček s fyziologickým porodem (1 plod, poloha záhlavím, v termínu). Hodnocení se účastnilo 14 pracovních skupin (o jednom až čtyř) porodníků. Ze studie vyřazeno 50 porodů, kde byl indikován SC pro tíseň plodu. Podíl SC u porodů bez analgezie byl 8%, s analgesií 15%. Statistická analýza ukázala, že na frekvenci SC se podílel věk rodiček, váha plodu, zda byl porod aktivně indukován, rasa, metoda analgesie a pracovní skupina porodníků. Podíl SC byl obecně nízký (14%), ačkoli podíl EA byl 93% a indukce porodu byla provedena v 37%. Aktivní vedení porodu snižuje frekvenci SC. Pokud se nebere zřetel na zkušenost porodníků, pak je souvislost s EA zřejmá. Větší skupiny lékařů a zkušenější porodníci měli menší frekvenci SC.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Absces v epidurálním prostoruEpiduraler Abszess
Anaesthesist 49, 2001 ; 11 : 960 – 963
Unseld H, Eisinger
V porodnictví jsou epidurální abscesy po porodní kontinuální porodní analgezii popisovány velmi vzácně. Nejčastěji se jedná o hematogenní přenos z infekce v jiné části těla, vzácně o perkutánní cestu.
Kazuistika popisuje případ rodičky, zdravé primipary, které byla na její vlastní přání podána v průběhu porodu epidurální analgezie. Postup s užitím sterilní soupravy a bariérových antiinfekčních pomůcek byl správný. Punkce epidurálního prostoru ve výši L3-L4 se podařila až po několika vpiších. Analgezie byla však po 45 minutách nedostatečná a zavedený katétr byl odstraněn. Byl vyhledán epidurální prostor L4 -L5 a založena nová kontinuální epidurální blokáda. Byla odstraněna po porodu a po ošetření epiziotomie asi po 3 hodinách a nedělka byla propuštěna po dalších 5 hodinách domů.
Třetí poporodní den pocítila lumbalgie s vyzařováním do obou DK, měla svalovou slabost dolních končetin, poruchy mikce, byla subfebrilní, počet leukocytů byl 12 G/l, FW 80/120.
MRI prokázala dorzálně a doprava epidurální expanzi o 1cm, s výraznou svalovou zánětlivou reakcí, rozšířenou v oblasti L4 - L5.
Byla provedena laminektomie L4 a L5. Byla odstraněna roztavená abscesová tkáň, v níž se kultivačně prokázal Pseudomonas aeruginosa. Hemokultura byla negativní. Histologické vyšetření prokázalo nespecifický purulentní zánět nezcela čerstvého data. Pooperační průběh s ATB zajištěním byl bez komplikací, nedělka reagovala však depresivní reakcí. Při kontrole po 3 měsících byla přítomna pouze diskrétní ischialgie.
Diskuse: Bolest v bederní krajině se po porodu vyskytuje ve 30 až 45 %, ustoupí však do 3.dne.V této době, ale někdy i podstatně později vzniklá bolest vyzařující do dolních končetin, poruchy mikce jsou vždy podezřelé ze vzniku zánětlivé komplikace, která musí být bezodkladně řešena. Při perkutánní infekci jsou nejčastějším vyvolavatelem zánětlivého abscedujícího procesu stafylokoky. Pseudomonas sp. vzbuzuje určité podezření na nozokomiální flóru.
Vyšetření: MRI, odběr na hemokulturu, zánětlivé markery - počet leukocytů, CRP, popř. prokalcitonin, neurologické vyšetření, histologické a kultivační vyšetření. Predispoziční faktory mohou být : jiné infekční ložisko v organismu, iatrogenní technické komplikace a/nebo prohřešek proti sterilitě. Cílený dotaz na anamnézu, celkové vyšetření jsou nutné. Nelze vyloučit forenzní dozvuky a to ani v pozdější době, zejména pokud se jedná o přetrvávající neurologické obtíže a výpadky.
Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Porodnická analgezie a anestezie ve Švýcarsku
Analgesie und Anästhesie zur Geburtshilfe in der Schweiz 1999
Anaesthesist 51, 2002; 2: 103 – 109
Zwetsch-Rast G, Schneider MC, Siegemund M
Od roku 1992 se ve Švýcarsku v porovnání s jinými evropskými zeměmi užívají v porodnictví podstatně častěji neuroaxiální blokády. V odborné společnosti anesteziologie a resuscitace byla založena zájmová skupina, která si dala za cíl propagovat používání regionálních technik. Jejich statistice a rozboru se věnuje i předložená studie.
Kliniky ve Švýcarsku byly podle ročního počtu porodů rozděleny do 3 kategorií: < 500, 500 – 1000, > 1000 porodů ročně. Užití epidurální analgezie a anestezie (dále EA) bylo hodnoceno jako vzácné – do 10%, občasné mezi 10 až 25 %, a časté s více než 25 % v relaci k ročnímu počtu porodů. Porody per sectionem Caesaream byly kromě plánovaných rozděleny na akutní se zahájením do 30 minut a na superakutní do 10 minut od stanovení indikace.
Výsledky
Švýcarsko v roce 1998 zaregistrovalo 89 088 porodů. 60 % porodnických zařízení mělo < 500 porodů, 23 % porodnických zařízení 500 – 1000 porodů a 16 % > 1000 porodů. Více než 75 % porodů bylo spontánních. Sectio Caesarea v méně než 25 % bylo uvedeno v 82 % zahrnutých pracovišť. V ostatních zařízeních (18 %) byla frekvence mezi 25 a 50 %. Všechna zařízení s vysokým a středním počtem porodů uvedly, že porody vakuumextrakcí nebo per forcipem byly zastoupeny v méně než 10 %.Anesteziologická služba
Ve 46 % porodnických zařízeních byla k dispozici nepřetržitá anesteziologická služba. Všechny univerzitní kliniky, 80 % zařízení s počtem > 1000 porodů, 71 % zařízení s počtem 500 – 1000 porodů a 17 % zařízení s počtem < 500 porodů spadaly do skupiny s dostupností anesteziologické služby do 1 hodiny.
Informace o anesteziologickém servisu byly podávány v porodnických zařízeních velmi vzácně. Ve 45 % všech zúčastněných pracovišť neexistovala před porodem žádná informace a ve 40 % byly pouze rozdány informační brožury. Jen u 20 % klinik bylo zorganizováno informační poučení pro těhotné společně s porodníky, porodními asistentkami a anesteziology.
Porodnická analgezie
Způsoby analgezie a anestezie při porodu
Epidurální analgezie (EDA) byla nejčastěji užívanou metodou na 92 % pracovišť. V 19 % porodnických zařízení byly rutinně prováděny subarachnoidální analgezie a kombinované subarachnoidální-epidurální analgezie. Jen na 9 % pracovišť byl užíván pudendální blok. Katétr pro EDA byl na 96 % pracovišť zaveden anesteziologem. Jen na malých pracovištích byl k zavedení oprávněn ve 2 % gynekolog/porodník a v dalších 2 % anesteziologická sestra. Indikace k porodnické EDA byla na 78 % pracovišť stanovena porodníkem, přičemž se ve 29 % aktivně zúčastnil podání.
Bupivakain ve 3 rozdílných koncentracích (0,0625%; 0,125% a 0,25%) byl nejčastěji užívaným místním anestetikem k EDA. Pro první dávku byl přibližně stejně často užit bupivakain 0,125 a 0,25 % u 29 % a 22 % porodů. Nejnižší koncentrace byla uvedena jen ve 13 % pracovištích. Na ostatních pracovištích byl používán bupivakain (0,1%; 0,2%; 0,75%) a lidokain 1% a lidokain- CO 2%.
Opiáty byly užívány v 78 % zařízeních jako doplněk EDA; fentanyl vedl výrazně před sufentanilem. Nejvíce byly užívány při EDA na velkých klinikách – ve 93 % ( fentanyl v 86 %, sufentanil ve 21 %), na středně velkých klinikách byly užity v 81 %, a to fentanyl v 80 % a sufentanil ve 20 %. Klonidin byl přidáván ve 33 % pracovišť, natriumhydrogenkarbonát s bupivakainem ve 13 %. V malých a středních zařízeních nebyly uvedené přídatné látky užívány.
Kontinuální EDA byla užita v 87 % velkých zařízeních, v 57 % na středně velkých zařízeních a ve 42 % na malých pracovištích. Při bolusové EDA nebo při nedostatečné analgezii byly podány dodatečné dávky epidurálně v 67 % na velkých pracovištích. Ve středně velkých a v malých porodnických zařízeních byly dodatečné dávky podány především porodními asistentkami a jen ve 14 %, resp. ve 42 % je podal anesteziolog.
Anestezie při císařském řezu
Při plánovaném výkonu byla v 77 % porodnických zařízeních metodou volby subarachnoidální anestezie (SA). Epidurální anestezie (EA) byla v této situaci použita v 16 % všech klinik, celková anestezie jen v 5 % malých zařízení.
Nezávisle na velikosti zařízení byl k SA v 77 % všech zařízení použit hyperbarický 0,75% bupivakain. Opiáty byly užívány nejen při SA, ale i při EA na 71 % všech pracovišť. Nejčastěji užívaným opiátem při obou metodách byl fentanyl (SA 55 %, EA 76 %).
Při urgentních císařských řezech byla rovněž nejčastější anestezií neuroaxiální blokáda. Jen 25 % klinik volilo v urgentních případech celkovou anestezii. Čím bylo pracoviště menší, tím byla tato volba častější.
Celková anestezie byla pro urgentní císařský řez na malých porodnicích zvolena ve 34 %, na středních v 10 % a na velkých ve 13 %. V 75 % zařízeních byla i při urgentní indikaci do 10 minut podána pokud možno SA. Při indikaci do 30 minut byla SA podána na 45 % pracovšť, EA ve 49 % zařízení a jen z 6 % byla zvolena celková anestezie s tracheální intubací.
Jestliže byl již předtím zaveden epidurální katétr pro porodnickou analgezii, na 44 % pracovišť byl užit bez odkladu k doplnění analgezie na úroveň anestezie. Pro uvedené indikace byly užity přípravky: Lidocain-CO (67 %), 0,5% bupivakain (12%) a 3% chloroprokain ( v 10 %).
Stamer a spol. zahrnuli do obdobné studie v roce 1996 v Německu 53,5 % ze všech porodů daného roku; tato studie podchytila 59 % všech porodů ve Švýcarsku v roce 1998. Nejpočetněji a nejdisciplinovaněji v odpovědích byly zastoupeny velké kliniky.
Porodnická analgezie
V posledních letech se EDA rozšířila do 92 % porodnických zařízení nezávisle na jejich velikosti a četnosti porodů. Příčinou zvýšení z 29 % na 46 % porodů bylo zavedení nepřetržité anesteziologické služby. Těhotné a rodičky se při zvýšené informovanosti začaly EDA dožadovat. V porovnání s ostatními zeměmi je např. v roce 1996 v Německu EDA zastoupena 18 % a v Anglii ve 24 %.
Bupivakain je místním anestetikem volby v 65 %. Na rozdíl od Německa a Velké Británie se nepoužívají koncentrace 0,5%. S iniciálním bolusem 10 – 20 ml v koncentraci 0,125% bupivakainu lze dosáhnout velmi kvalitní analgezie. Při dobré hemodynamické stabilitě je motorika omezena jen nepatrně a těhotné mohou ve II. době porodní spontánním tlačením chod porodu podpořit.
Opiáty na 78 % oslovených švýcarských klinikách byly použity jako složka iniciálního bolusu nebo pro oživení EDA. Taktika i frekvence jsou srovnatelné s Velkou Británií (88 %), méně s Německem (28,7 %). Přidání opiátů umožňuje snížení koncentrace bupivakainu, takže motorické funkce při kvalitní analgezii jsou omezeny minimálně - taktika tzv. walking epidural. Výjimky jsou možné a mobilizaci žen s EDA je nutno vždy věnovat indiviudální pozornost.
Porodnická zařízení s velkým počtem porodů používají opiáty častěji než porodnická pracoviště střední a malé četnosti porodů.
Výběr opiátu: V Německu jsou fentanyl a sufentanil používány téměř stejně často, ve Švýcarsku se dává přednost levnějšímu a méně potentnímu fentanylu ve více než 80 % případů. Klonidin je užíván jen na velkých univerzitních pracovištích a klinikách. Je indikován především v případech „ultima ratio“ při EDA, když vzdor dostatečné dávce místního anestetika a opiátu trvají tupé bolesti viscerálního charakteru.
Kontinuální EDA dosáhla ve Švýcarsku stejně jako ve Velké Británii 56% zastoupení. Ve srovnání s těmito údaji je využívána daleko častěji v USA – 95,2 %, v Ontariu – Kanada – 90,6 %, naproti tomu v Německu jen na 15,2 % porodnických klinik.
Anesteziologický personál v posledních letech zdesetinásobil četnost dalších bolusových aplikací, tj. z 9,7 % z roku 1992 na 93 %. Důvodem je rozvoj nepřetržité anesteziologické služby. Situace se nicméně liší od Německa, kde je nepřetržitý anesteziologický servis dostupný v 84,2 % porodnických zařízení, ale opakované bolusové dávky jsou podávány anesteziology pouze v 50,6 %. Do popředí se ve Švýcarsku dostala otázka ekonomická – zda není možno ušetřit náklady za vysokoškolsky vzdělaný lékařský personál, aniž by byla ohrožena bezpečnost ženy.
Anestezie při císařském řezu
Neuroaxiální blokáda je nejčastěji užívanou metodou při plánovaném i při urgentním císařském řezu ve Švýcarsku. K medicínským důvodům se připojují i emocionální účast matky na porodu a bezprostřední tělesný kontakt s novorozencem. Postpunkční bolesti hlavy jsou daleko vzácnější, protože se užívají nové atraumatické jehly.
Při urgentní sectio Caesarea je zvolena ve Švýcarsku celková anestezie v roce 1999 jen v 25 % případů. Poměry v italsky mluvící části Švýcarska se lehce liší ve srovnání s frankofonní oblastí. V Německu byla celková anestezie pro stejně urgentní operatívu zvolena v 89 – 95 % případů nezávisle na velikosti porodnického zařízení.
Plánované císařské řezy v USA jsou prováděny v celkové anestezii jen ve 12 – 22 %.
Personální rozbor
Rozdílnost údajů, zejména mezi Švýcarskem a blízkým Německem, může být dána i značným vlivem porodních asistentek v Německu i tím, že v německých studiích značně převažují velká porodnická pracoviště.
Rawal a Allvin ukázali v evropské studii, zahrnující 17 zemí, že v 56 % porodnických zařízeních byla k dispozici nepřetržitá anesteziologická služba. Výjimkou bylo Řecko, Francie, Irsko, Norsko a Španělsko, kde byl non-stop anesteziologický servis nabízen jen v několika málo zařízeních.
Švýcarští anesteziologové se však ještě v roce 1999 vzdor početnímu nárůstu EDA zúčastňovali indikací této metody jen na 29 % porodnických zařízeních. Informace, podávané těhotným, se konaly v rámci těhotenské a předporodní přípravy jen na 46 % porodnických pracovišť a většinou bez přítomnosti anesteziologů. Společné besedy jsou vzorově pořádány např. na univerzitní ženské klinice v Basileji. Týmová spolupráce má ještě mnoho rezerv a možností.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Porodní regionální analgezie a anestezieRegional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery
New England J. Med. 348;4, January 23,2003-02-21
Eltzschig H. K., Lieberman Ellice S., Camann W. R.
Již roku 1847 podal skotský porodník James Simpson rodičce éter, aby utlumil porodní bolest. Od té doby bylo provedeno mnoho pokusů, aby byl objasněn vliv znecitlivění na porod a plod. Ukázalo se, že to vůbec není snadné. Úleva od bolesti není sama o sobě zárukou spokojenosti rodičky. Nověji je stále populárnější kombinovaný způsob analgesie, při němž je subarachnoidálně podán opioid (případně s lokálním anestetikem) posléze pak epidurálním katétrem další (eventuálně stejná) farmaka. Tato metoda vyvolává spokojenost rodiček častěji než jiné. I když dělat definitivní závěry je předčasné, nebyly publikovány zprávy o nepříznivém vlivu této metody na plod.
Vliv epidurální analgezie na porod
Hlavní zájem je soustředěn na otázku, zdali epidurální analgezie neprodlužuje trvání porodu a nezvyšuje riziko operačních porodů.
Srovnávací studie. Srovnávány bývají ženy, které si zvolily epidurální analgezii s ženami, které si ji nezvolily. Obě tyto skupiny se ovšem značně liší (častější primipary, méně pokročilý porod, méně dilatovaná branka, větší plody u rodiček s analgezií). Proto ze srovnávacích studií nelze vyvozovat definitivní závěry.
Randomizované studie. Jejich výsledky jsou nejisté. Epidurální analgezie prodlužuje 1. porodní dobu asi o 42 minuty a 2. dobu o 14 minut, ale podíl císařských řezů (dále SC) významně zvýšený není (8,2% oproti 5,6% ve srovnání s porodem pod vlivem opioidů). Hodnota těchto studií je snížena tím, že kolem 30% bylo ošetřeno jinak než jak stanovil plán. Tam, kde tomu tak nebylo, nebyl v podílu císařských řezů nalezen rozdíl. Rozdíl v podílu císařských řezů daleko více záleží na osobních preferencích porodníka (u 1533 rodiček s 11 porodníky byl podíl císařských řezů mezi 19% a 41% v souvislosti s osobou porodníka) a na věku rodičky.
Závislost instrumentálních porodů (kleště a vakuumextraktor) na epidurální analgezii je jasnější (12% proti 3%). Příčina není opět zcela jasná: motorická blokáda, častější poloha záhlavím, ale i příležitost ukončit porod rázně, když je tlumení bolesti zajištěno.
Lepší dostupnost analgezie díky trvalé službě frekvenci zásahů neovlivňuje.
Závěrem však je zřejmé, že epidurální analgezie může prodloužit porod celkem asi o hodinu a zvýšit frekvenci instrumentálních porodů.
Časový faktor při aplikaci epidurální (EA) analgezie při porodu.
Dostupné randomizované studie dokazují, že není rozdíl ve frekvenci operačních porodů tam, kde analgezie byla zahájena dříve nebo později. Není prokázáno, že by vyčkávání stanovaného rozměru dilatace mělo vliv na frekvenci operačních porodů.
Vliv kombinované subarachnoidální – epidurální analgezie (CSEA) na podíl císařských řezů.
Tato metoda vyvolává rychlejší rozvíjení děložního čípku u primipar než prostá EA (větší část rodiček je schopna během porodu chodit), to se však neprojevilo na častosti císařského řezu.
Vliv EA na tělesnou teplotu rodičky a plodu.
Ačkoli EA na operačním sále vede k poklesu tělesné teploty, aplikována během porodu vyvolává vzestup tělesné teploty nad 38°C (100,4°F). Příčinou asi nebude infekce, neboť infekce plodu po EA častější není, je vzácná bez ohledu na to zda byla aplikována EA. Snad jde o odchylnou distribuci tepla. Zvýšení teploty vede kliniky k aplikaci antibiotik, takže horečku z infekce a jiných příčin v těchto studiích rozlišit nelze. Novorozenci, jejichž matky dostaly EA nemají vyšší riziko sepse. Je nutno vytvořit spolehlivé markery infekce a provést další studie, zejména randomizované.
Další komplikace regionální analgezie.Mnohé rodičky se obávají bolestí v zádech v důsledku EA. Současné znalosti tento názor nepotvrzují. Pokud nastane perforace tvrdé pleny, mají bolesti typický charakter a lze je snadno léčit.
Bylo demonstrováno, že plod rodiček pod vlivem EA zaujímá častěji zadní okcipitální polohu, není však zcela jasné, zda právě větší bolesti touto polohou vyvolané, nevedou k častěji indikaci EA.
Lačnění při porodu.
Obávanou komplikací je aspirace žaludečního obsahu. Zlepšená anesteziologická i porodnická technika vedla k tomu, že dnes umírá na aspiraci jen asi 7 rodiček z 10 miliónů. Směrnice Americké anesteziologické společnosti doporučují poskytnout rodičce omezené množství čirých tekutin. Novější studie dokazují, že izotonické sportovní nápoje snižují ketoacidózu matky v důsledku hladovění, aniž by zvyšovaly riziko zvracení.
Tlumení bolesti při císařském řezu a po něm.
Celkové znecitlivění je spojeno s obtížnou (nezdařenou) intubací 10x častěji nežli u ostatních operačních výkonů (1´ na 200 pokusů). Riziko úmrtí matky je asi 17x větší než při použití regionálního znecitlivění. Tam, kde lze čekat obtížnou intubaci, je na místě aplikovat předem epidurální katétr (doporučení American College of Obstetricians and Gynecologists).
Opioidy účinkují přímo na míchu takže dávka pro pooperační analgezii může být snížena o 95% oproti aplikaci celkové. Ale po 0,1 mg intratékálního morfinu vzniká svědění ve 43%. Potenciálním rizikem je dechová deprese, ačkoli její frekvence je při užívání běžných dávek je zcela nízká. Riziko je ovšem zvýšeno tam, kde rodička dostávala předem parenterální opioidy, o rodiček obézních a u těch, jež trpí spánkovou apnoí. Tam je na místě dlouhodobé (alespoň 18 hodin trvající) monitorování dechové frekvence nebo saturace hemoglobinu.
Závěr
Žádost rodičky o tlumení bolesti je dostatečnou indikací. EA je spolehlivý a bezpečný způsob tlumení porodních bolestí a operační bolesti při císařském řezu. Ne všechny otevřené otázky jsou dosud jednoznačně odpovězeny a farmakologické tlumení bolestí stále vyvolává obavy. Porod je dění po výtce individuální, takže ne každá rodička si přeje nebo potřebuje k porodu znecitlivění. Řádná osvěta před porodem nejlépe pomůže rodičce, aby se rozhodla kvalifikovaně.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie u mitrální stenózy
Combined spinal-epidural analgesia in the management of labouring parturients with mitral stenosis
Anaesthesia and Intensive Care 1999;27:532-6
Ngan Kee W.D. et al.
případy
1. 41 r., primipara, 40. týden, mitrální stenóza na 1,5 cm². Při brance na 1 cm žádá analgezii. CSE vleže na boku. Fentanyl 25 μg, pak epidurální infuze bupivakain 0,1% + fentanyl 0,0002% 6 ml/hod. Výše epidurální analgezie Th5, po 11 hod klešťový porod, infuze 83 ml/hod. Žádný vazopresor. 2. 34 r., sekundipara, 40. týden mitrální stenóza na 1,1 cm², digoxin. Analgezie stejným způsobem.. Po 10 hod vakuumextrakce, po celou dobu hemodynamicky stabilní. 3. 39 r., primipara, mitrální stenóza na 1,4 cm², ortopnoe. Intrathekálně fentanyl 25 μg, pak epidurální infuze jako u obou předchozích. Dále epidurálně fentanyl + bupivakain. Žádný pokles TK. Po 14 hodinách vakuumextrakce. Žádný vazopresor.
Nutno zabránit tachykardii, proto žádný test s adrenalinem. Intrathekálně podaný fentanyl nesníží periferní rezistenci, epidurální bupivakain jen v nízkém dávkování.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
