Neúspěšný vaginální porod po císařském řezu: jaké je riziko?
Failed vaginal birth after a cesarean section: How risky is it?
AJOG, 184, 2001, č.7, s.1365-73
HIBBARD J.U., ISMAIL M.A., WANG Y. a ost.
Vést porod po předchozím císařském řezu spontánně bylo považováno za jednu z možností jak snížit počet císařských řezů (v r. 1988 byl vrchol v USA 20.3%). Ukázalo se, že pokud se vyberou pečlivě vhodné těhotné, pak je možné vést porod vaginálně. Riziko ruptury dělohy je asi 1%, je málo metrorrhagií a infekcí. Pokud ale se nepodaří vaginálně porod ukončit, pak stoupá množství krvácení, infekce, roste neonatální morbidita i mortalita. Vyvstává otázka, zda tato rizika nepřevažují nad přínosem vaginálního porodu a menšího počtu řezů.
Hodnoceny byly všechny porody po předchozích císařských řezech za 10-leté období (2450). Byly rozděleny do tří skupin: ženy, které porodily vaginálně po předchozím řezu, dále těhotné, které měly neúspěšný pokus o vaginální porod a skupina žen, které měly primárně proveden druhý císařský řez. Z vaginálního porodu byly vyřazeny ženy s více jak dvěma císařskými řezy, ženy s jinou jizvou na děloze (myomectomie), aktivní herpetickou infekcí a nedostatečně prostornou pánví.
Opakovaný císařský řez byl proveden u 1461 těhotné (5%) a 989 žen porodilo vaginálně (3,4%). Pokus o vaginální porod byl u 1344 těhotných nebo u 75% ze všech možných kandidátů. Vaginální porod byl úspěšný u 921 těhotné (69%) a neúspěšný u 424 rodiček. Z analýzy byly vyloučeny případy mnohočetného těhotenství. Konečnou skupinu tvořilo 431 opakovaných císařských řezů a 1324 pokusů o vaginální porod. Z této skupiny bylo 908 pokusů úspěšných a 416 neúspěšných. Celkové množství ruptur dělohy bylo 1,1%, pravých ruptur 0,8% a hysterectomií 0,5%. Krevní ztráty byly menší a chorioamniitis byly častější u žen, které měly pokus o vaginální porod. Ve srovnání s ženami, které úspěšně vaginálně porodily měly ženy s neúspěšným vaginálním porodem vyšší počet ruptur dělohy (8,9 %), počet transfůzí (3,9%). Rovněž procento zánětlivých komplikací bylo větší - chorioamniitis 1,5% a endometritis 6,4%.
Závěr: Rodičky, které po císařském řezu neúspěšně vaginálně rodily a těhotenství bylo opětovně ukončeno per sectionem mají větší riziko ruptury dělohy a zánětlivé morbidity ve srovnání s rodičkami, které úspěšně vaginálně porodily nebo měly opakovaně elektivně proveden císařský řez. Je třeba mnohem přesnější výběr pro vaginální porod.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Je vaginální porod po císařském řezu bezpečný? Zkušenost obecní nemocnice.
Is vaginal birth after caesarean safe? Experience at a community hospital
AJOG 184, 2001, č.7, s.1478-87
Blanchette H., Blanchette M., MC Cabe J. et al.
Od 80. let se objevují četná sdělení. Stará sdělení dokládají, že za určitých podmínek je možno zvolit vaginální porod po předchozím císařském řezu. Úspěch se udává mezi 66% až 85%. Frekvence ruptur dělohy se udává mezi 0,3-1,5% což znamená dostatečnou bezpečnost. Autoři na svém oddělení (2800 porodů ročně) měli v roce 1995 20% sectio a 7,5% z nich bylo opakovaných. Ve snaze dosáhnout v USA doporučené množství císařských řezů 15% začali více využívat v těchto situacích spontánní vaginální porody. Tato studie má ukázat nakolik je pokus o vaginální porod po předchozím císařském řezu bezpečný.
Čtyřletá studie hodnotí 1481 porodů po předchozím císařském řezu. Srovnali ženy, které podstoupily pokus o vaginální porod (754) s těmi, které byly vybrány k elektivnímu opakovanému císařskému řezu (727). Zjistili, že pokusů o vaginální porod bylo 50,9% a jejich počet významně klesal v posledních dvou letech sledování a naopak elektivních sectio bylo 49,1% a jejich počet stoupal. Zjistili, že neonatální výsledky byly podobné v obou skupinách s vyjímkou dvou neonatálních úmrtí způsobených rupturou dělohy. Celkem bylo 12 ruptur dělohy (1,6%) a 11 z nich byly ve vztahu k indukci porodu nebo po zesilování kontrakcí.
Závěr: Pokus o vaginální porod po předchozím císařském řezu je bezpečný za předpokladu, že se neužije indukce porodu..
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Užití aktivního vedení porodu a vaginální porod po předchozím císařském řezu k snížení počtu císařských řezů: desítiletá zkušenost.
Using active management of labor and vaginal birth after previous cesarean delivery to lower cesarean delivery rates: A 10-year experience
AJOG 184, 2001, č.7, s.1535-43
Naiden J., Deshpande P.
Cílem studie je analyzovat statistiku týkající se císařských řezů a faktory, které vedly ke snížení počtu císařských řezů. Studie je retrospektivní. Údaje jsou děleny a hodnoceny v jednoletých intervalech. Autoři zjistili, že celkový počet sectio poklesl z 16,59% na 10,92%. Počet primárních sectio poklesl z 9,22% na 7,7,11% a opakovaných císařských řezů z 7,37% na 3,81%. Všechny tyto poklesy jsou statisticky významné. Vzestup pokusů o aktivní vedení porodu spolu s užíváním oxytocinu a častější využívání pokusu o vaginální porod jsou také statisticky významné. Nezjistili žádný rozdíl v neonatální mortalitě a morbiditě.
Závěr: Autoři zjistili, že jejich způsob vedení porodů po předchozím císařském řezu je bezpečný a vedl k významnému poklesu císařských řezů.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Vaginální porod po císařském řezu mezi ženami s gestačním diabetem
Vaginal birth after cesarean among women with gestational diabetes
AJOG 184, 2001, č.6, s.1104-7
Coleman T.L., Randall H., Graves W. a ost.
Jednou z běžných komplikací gravidity je gestační diabetes, který se vyskytuje asi u 5 % všech těhotných. Je statisticky prokázáno větší riziko císařského řezu pro makrosomii plodu. Zda tyto ženy jsou dobrým kandidátem pokusu o vaginální porod v dalším těhotenství je nejasné. Cílem této retrospektivní studie je zjistit výsledky porodů u žen s gestačním diabetem, které prodělaly pokus o vaginální porod a srovnat se stejnou skupinou bez gestačního diabetu a zjistit, zda je vhodné nabízet ženám s diabetem a řezem v předchozím těhotenství pokus o vaginální porod.
Bylo hodnoceno 156 žen s gestačním diabetem a srovnávány se skupinou 272 bez diabetu. Parita obou skupin byla shodná a většina měla pouze jedno předchozí těhotenství. Ženy s gestačním diabetem byly významně starší a patřily do skupiny bílých a hispánské. Ženy s gestačním diabetem, které prodělaly pokus o spontánní porod měly větší pravděpodobnost ukončit porod abdominálně. Ženy s gestačním diabetem, které rodily vaginálně, měly větší pravděpodobnost, že porod skončí forcepsem, nebo vakuumextrakcí.
Závěr: Ženy s gestačním diabetem mají menší pravděpodobnost než ženy bez diabetu, že pokus o vaginální porod skončí úspěšně. A měly by být důkladně poučeny.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Postoperační morbidita spojená s porodem císařským řezem mezi HIV seropozitivními ženami
Postoperative morbidity associated with cesarean delivery among human immunodeficiency virus-seropositive women
AJOG 184, 2001, č.6, s.1108-11
Rodriguez E.J., Spann C., Jamieson D. a ost.
Prevence přenosu HIV od matky k plodu je velkým cílem v péči o tyto ženy. Frekvence přenosu poklesla po zavedení zidovudinu z 25% na 8%. Mezinárodní metaanalýza ukazuje, že elektivní císařský řez dále redukuje možnost přenosu z 8% na 2%. Nicméně poměr mezi rizikem a přínosem je u této skupiny pacientek nejasný. Někteří klinici uvádějí, že riziko zvýšené morbidity a mortality je zvýšené vzhledem k jejich imunitnímu narušenému stavu.
V této studii byly srovnávány komplikace císařského řezu u HIV positivních žen ve velké městské nemocnici a možný efekt imunosuprese a antiretrovirové terapie na pooperační morbiditu. Jde o studii 86 seropozitivních žen, které porodily císařským řezem ve velké městské nemocnici a srovnány se skupinou seronegativních žen stejného stáří, rasy, roku porodu indikací k porodu. Mezi HIV seropozitivními ženami byly komplikace dále děleny podle stavu matky a užití antiretrovirové terapie. Zjistili, že HIV positivní ženy měly významně větší pravděpodobnost mít pooperační komplikaci než HIV negativní ženy (66,3%vs.41,8%, odds poměr 2,73). Z těchto komplikací byla nejčastější febrilie (62,8% vs. 42,7%, P=,003). V závažných komplikacích nebyl významný rozdíl (9,3% vs 3,4%). Zidovudin byl spojen s poklesem mateřské morbidity (OR 0,31)
Závěr: Pooperační morbidita mezi HIV seropositivními ženami, které prodělaly císařský řez se nelišila od kontrolní skupiny.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Vaginální porod po císařském řezu: indukovat nebo neindukovat.
Vaginal birth after cesarean: To induce or not to induce
AJOG 184, 2001, č.6, s.122 - 4
Sims E.J., Newman R.B.,Hulsey T.C. a ost.
Přesto, že bylo publikováno mnoho článků o možnostech a výsledcích pokusů o vaginální porod po předchozím císařském řezu, je otázka indukcí porodů po předchozím císařském řezu málo studována. Autoři se pokusili zjistit vliv indukce porodu na úspěšnost a bezpečnost pokusů o vaginální porod.
V prospektivní studii sledovali 505 žen se sectio v anamnéze. Z nich 236 (46,7%) bylo vybráno k pokusu o vaginální porod. Pacientky byly rozděleny do tři skupin: 1) opakovaný císařský řez bez pokusu o vaginální porod (269 žen), 2) pokus o spontánní vaginální porod (179 žen) a 3) indukovaný vaginální porod (57 žen). Zjistili, že vaginální porod byl signifikantně častější (77,1% vs 57,9%) u skupiny spontánního porodu než u porodu indukovaného (OR 2,45, P=,008). Dehiscence sutury na děloze byla rovněž častější u skupiny indukované (7%) než u elektivních císařských řezů (1,5%, OR 0,25, P = 0,034)
Závěr: Indukce porodu u žen s předchozím císařským řezem je spojena s nižším procentem úspěšného vaginálního porodu a s vyšší mateřskou morbiditou.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Randomizovaný kontrolovaný pokus antibiotické profylaxe při elektivním císařském řezu
A randomised controlled trial of antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery
BJOG 108, 2001, č.2, s.143-148
Bagratee J.S., Moodley J., Kleinschmidt I., a ost.
Infekční morbidita je nejčastější komplikací po císařském řezu. Udává se výskyt kolem 18 – 83 %. Poslední metaanalýzy ukazují, že profylaxe antibiotiky snižuje množství endometritid z dvou třetin na tři čtvrtiny. A proto je profylaxe ospravedlnitelná. Ačkoliv profylaxe antibiotiky snižuje febrilní morbiditu, frekvence infekce operační rány se nezmenšuje. Autoři se snaží určit zda užití cefoxitinu podaného v době operace významně snižuje infekční morbiditu.
Sledováno bylo 480 žen, kterým byl při elektivním císařském řezu aplikován cefoxitin nebo placebo v okamžiku podvázání pupečníku. Byla sledována pooperační teplota, infekce operační rány, endometritis, infekce močových cest, pneumonie a počet pooperačních přechodných teplot. Stejně jako délka hospitalizace a nutnost terapie antibiotiky.
Infekce operační rány byla nejčastější komplikací (13,3 % ve skupině s placebo a 12,5 % u žen s antibiotikem). Profylaktické podání antibiotik nezpůsobilo snížení frekvence febrilní morbidity, infekce rány, endometritis, močové infekce a pneumonie. Doba hospitalizace u žen, které dostaly cefoxitin, byla o den kratší než u skupiny s placebem. Infekce rány byla stejná v obou skupinách. Nejčastějším patogenem byl Stafylococus aureus. U obou skupin byla obdobná dodatečná léčba antibiotiky.
Závěr: Antibiotická profylaxe cefoxitinem u elektivních císařských řezů nesnížila pooperační febrilní morbiditu.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Výška matky a váha novorozence ve vztahu k riziku císařského řezu a perinatálnímu distresu
Maternal height and newborn size relative to risk of intrapartum caesarean delivery and perinatal distress
BJOG 108, 2001, č.7, s.689-696
Merchant K., Villar J., Kestller E.
Nepoměr mezi hlavičkou a pánví je velmi častým problémem při porodu v málo zdravotnicky rozvinutých zemích. Velmi často se na nepoměru podílí chondrodystrofická pánev kombinovaná s nedostatečnou výživou, stejně jako stejnoměrně zúžená pánev. Malé ženy nicméně mívají malé děti s tendencí k hypotrofizaci plodu intrauterinně, což se považuje jako biologická ochrana před možnými porodnickými komplikacemi. Vyšší porodní váha novorozence je spojena s nižší perinatální morbiditou i mortalitou, což vede k snaze nutričními prostředky zvyšovat porodní váhu. Na druhou stranu to vede k častějším intervencím pro nepoměr. To je závažné hlavně v místech, kde je akutní pomoc omezená. Je proto nutno zjistit, jaké riziko přináší snaha o zvyšováno porodní váhy, jak se mění riziko císařského řezu za porodu a výskyt intrapartálního distresu plodu se stoupající porodní váhou plodu způsobenou zlepšenou výživou matky a její postavou.
Údaje jsou získané z guatemalské perinatální studie z nemocnice, kde rodí převážně pracující ženy. Autoři zjistili, že ženy 145 cm vysoké mají 2,5x větší pravděpodobnost císařského řezu než ženy 160cm vysoké. Zvětšení obvodu hlavičky a váhy plodu (-1SD až +1SD) bylo spojeno se stoupajícím rizikem císařského řezu (2,0x a 1,5x). Vzestup porodní váhy z 2450 g na 2550 g byl spojen s poklesem perinatálního distresu o 34/1000 a vzestupem počtu císařských řezů o 8/1000. Studie potvrzuje, že výška rodičky méně než 148cm s plodem hmotnosti více jak 3320g vede k vysokému procentu intrapartálně provedených císařských řezů (53,2 %) .
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Indukce porodu jako rizikový faktor pro císařský řez.
Elective Induction of Labor as a Risk Factor for Cesarean Delivery Among Low-Risk Women at Term
OG 2000;95:917-22
Maslow A.S., Sweeny A.L.:
Jelikož studie indukce porodu směšují těhotenství o nízkém riziku s těhotenstvími o vysokém riziku, je třeba uvážit potřebu kontrolních skupin. Do studie vzaty pouze zcela fyziologicky probíhající těhotenství bez jakýchkoli průvodních komplikací. Výsledkem byla skupina rodiček s jedním plodem, s polohou hlavičkou kde nebyla lékařská indikace pro indukci ani pro císařský řez.
U 1135 rodiček byla 263x (23,2 %) provedena indukce. Tyto ženy byly starší, častěji měly předchozí císařský řez, delší gestaci, větší plody a byly častěji ukončeny císařským řezem. Indukované porody zakončené vaginálně trvaly o 4 hodiny déle a stály o 3 více (hlavně protože měly častější epidurílní analgezii).
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Porod po předchozím SC: Vliv předchozích indikací.
Obstetrics and Gynecology 2000;95:913-916
Shipp T.D. et al.:
Účelem studie je zjistit, zda u žen, které prodělaly SC, je porod častěji ukončen SC než u primipar a jaká byla indikace k SC.
Prostudovány byly jednak porodopisy rodiček po předchozím SC od července 1984 do června 1996, jednak porodopisy primipar (1617), které rodily mezi prosincem 1994 a srpnem 1995. Ženy po předchozím SC (2207) byly rozděleny podle indikací k výkonu na:
1. nepostupující porod (50,9 %), 2. konec pánevní (22,2 %), 3. podezření z ohrožení plodu (17,6 %) 4. a ostatní indikace (9,3 %).
U všech šlo o nekomplikované těhotenství. Byly starší než druhá skupina, měly větší plody, měly méně často branku > 4 cm nebo prasklý vak blan, méně často u nich byl aplikován oxytocin a častěji měly EA. U primipar byl porod ukončen SC v 13,5 %, zatím co opakovaný SC byl proveden v 28,7 %, což bylo silně závislé na indikaci pro první SC. Byl-li první SC z indikace KP, byla indikace k opakovanému stejná jako u primipar. Tam, kde šlo o indikaci nepostupující porod byl SC indikován 4x častěji, při indikaci z tísně plodu 2x.
Porod byl o 2,5 hodiny kratší, jestliže předchozí indikace byla také nepostupující porod.
Ze studie nevyplývá jednoznačně, zda je správné, umožnit ženám s předchozím SC, rodit déle ve snaze snížit podíl SC, aniž by se snížila bezpečnost porodu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Častost děložních ruptur po předchozích císařských řezech.
Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries
Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;181:872-6.
Caughey A. B. et al
3757 žen prodělalo 1x císařský řez (0,8 % ruptur), 134 prodělalo 2x císařský řez (3,7 % ruptur). Žádná rodička na rupturu nezemřela, zemřelo 1 dítě. Riziko ruptury je po 2. císařském řezu pětinásobné proti stavu po 1. císařském řezu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Ruptura dělohy při indukovaném porodu a při užití uterotonik po předchozí císařském řezu
Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery
Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;181:882-6.
Zelop C. M. et al.
Indukovaný porod: pravidelné kontrakce po PGE2 gelu nebo oxytocinu.
Mezi 2214 spontánně rodícími ženami (+ oxytocin) vznikla ruptura v 0,7 %, u 560 žen s indukovaným porodem v 2,3 %. Ženy, které dostaly PGE2 gel, utrpěly rupturu v 3,9 %, ostatní 0,9 %, ačkoli většina z nich dostala také oxytocin. Statistickou analýzou vyhodnoceno, že indukce oxytocinem znamená 4,6x větší riziko ruptury oproti porodu bez něho. U žen po jednom císařském řezu je indukce porodu spojena se čtyřnásobným rizikem děložní ruptury ve srovnání se spontánním průběhem.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Porodní ruptura dělohy po císařském řezu s podélným a příčným řezem dolního děložního segmentu.
Intrapartum Uterine Rupture and Dehiscence in Patients With Prior Lower Uterine Segment Vertical and Transverse Incisions
Obstetrics and Gynecology 1999;94:735-40
Shipp T. D. et al.:.
Sebrány záznamy za 12 let (7. 1984 – 6. 1996). Smíšené a neurčité incize byly vyloučeny. Ruptury byly klasifikovány jako 1) úplné roztržení jizvy 2) neúplná dehiscence.
2912x nízká příčná incize (1,3 % dehiscencí, 1 % úplných ruptur, 56,4 % spont. porodů)
377x podélná incize (1,6 % dehiscencí, 0,8 % úplných ruptur, 67,4 % spont. porodů).
Rozdíl se neukázal být statisticky významný.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Epidurální anestezie v nízkých dávkách pro urgentní císařský řez. Srovnání tří roztoků.
Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean sectionA comparison of three solutions
Anaesthesia 1999;54:1173-7
Lucas D. N. et al:
Rodičkám byla aplikována porodní epidurální anestézie směsí 15 ml bupivakain 0,1% + fentanyl 0,0002% a udržována po 30 minutách dalšími dávkami 10 ml téže směsi. Tam kde situace dospěla k císařskému řezu, bylo náhodným výběrem rozhodnuto o dalším postupu. Každá žena dostala katétrem 20 ml roztoku během 3 minut. Šlo o
(B) bupivakain 0,5%,
(BL) bupivakain 0,5% + lidokain 2% 1:1 + adrenalin 1:200.000
(L) lidokain 2% + adrenalin 1:200.000.
Čas nutný k dosažení anestézie v úrovni Th4 byl změřen. Případná rezidua bolesti ošetřena buď další epidurální dávkou nebo oxidem dusným s kyslíkem 1:1 nebo i.v. (nebo epidurálním) podáním opioidů. Kvalita znecitlivění hodnocena VAS (vizuální analogová škála). U sedmi žen se podařilo porod ukončit kleštěmi. Čas, potřebný k dosažení úrovně Th4 byl ve všech skupinách podobný (10 – 14 min), ve skupině (L) bylo nutno 3x užít celkové znecitlivění. (B) skupina jevila nejlepší spolehlivost – byla nejméně variabilní (B) = 6-25 min., (BL) = 6-38 min., (L) = 6-36 min.
Komentář (J. S. Lee): Komentátor zpochybňuje výsledky s tím, že jde o malý počet. Radí dávat lidokain 2% nebo chlorprokain 3%, protože jde o krátký výkon, který provede i méně zkušený operatér v rozumném čase.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Srovnání intrathekální aplikace 9 mg prostého a hyperbarického bupivakainu s fentanylem pro císařský řez.
Comparison of 9 mg of Intrathecal Plain and Hyperbaric Bupivacaine Both with Fentanyl for Cesarean Delivery
Anesthesia & Analgesia 1999;89:1257-62
Sarvela P. J. et al.
Dávkování lokálního anestetika je kontroverzní – po 12 mg bupivakainu někdy bývá totální subarachnoidální anestezii, někteří podávají jen 6,6 mg. Náhodným výběrem bylo 76 rodičkám aplikován intrathekálně buď bupivakain 0,5% 1,8 ml prostý nebo s přídavkem 8% glukózy, obojí ve směsi s fentanylem 20 μg jako součást techniky kombinované subarachnoidální a epidurální anestézie. Hyperbarická látka vyvolala rychleji motorickou blokádu, ale o kratším trvání. Úroveň znecitlivění byla v obou skupinách stejná. Použitá dávka je přiměřená tam, kde výkon trvá necelou hodinu. Trvá-li výkon déle, je možno aplikovat epidurální anestézii.
Komentář (J. Neumarkt): Existuje nejméně 25 faktorů, které ovlivňují šíření lokálního anestetika v moku. Je obecně známo, že baricita je neovlivňuje. Výsledky se neliší od literatury pro netěhotné pacientky.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Vaginální porod po císařském řezu: co je nového v novém mileniu?
Vaginal birth after cesarean: what´s new in the new milenium?
Curr. Opin.Obstet. Gynecol. 14, 2002, č.6, s.595-599.
Flamm B.L.
Vedení porodu vaginálně po předchozím císařském řezu je více rozšířeno v Evropě, zatím co v USA počet vaginálních porodů se zvyšuje až v posledních 20 létech. (od roku 1996 pokles o 72%) Přesto se množí názory, které obhajují názor “jednou sectio, vždy sectio“.
Vedení pokusu o porod.
Většina porodníků shledává porod stejným s výjimkou porodů, kde je stěna děložní zjizvena. Riziko ruptury po předchozím císařském řezu s incizí napříč v dolním segmentu je asi 1%. Mnohé studie se zaměřily na zjištění rizikových faktorů, které mohou nepříznivě ovlivnit pokus o spontánní porod. Obvykle se tvrdí, že je větší nebezpečí jestliže odstup mezi oběma porody je příliš krátký. Dvě poslední studie vykazují zcela protichůdné výsledky. Huang našel lehce nižší úspěch vaginálního porodu, jestliže byl interval kratší než 19 měsíců (79% : 85,5%), ale nezjistil rozdíl v počtu ruptur. Naproti tomu Bujold nezjistil rozdíl v úspěšnosti porodů, ale počet ruptur byl dvojnásobný, pokud byl interval mezi porody menší než 24 měsíců. Přesto je možné se domnívat, že úspěch pokusů o vaginální porod je vysoký a počet ruptur nízký bez ohledu na velmi krátký interval od posledního sectio.
Vaginální porod po prostaglandinové indukci.
Rozporné názory se objevily po publikaci článku v New England Journal of Medecine. V této retrospektivní studii autoři zjistili vzestup ruptur dělohy, jestliže ke zrání hrdla byly užity prostaglandiny. Tato studie má ale závažné metodické chyby. Pozdější multicentrická studie (453 případů) nezjistila vyšší počet ruptur dělohy a považuje jejich užití za bezpečné.
Porody dvojčat po císařském řezu.
Bujold srovnával 28 pokusů o indukci u pacientek s dvojčaty a 90 s elektivním opakovaným císařským řezem a nezjistil rozdíly – žádnou rupturu v obou případech.
Riziko pro podání transfúze .
Transfúze byla podána jen v 1% případů po vaginálním porodu, kdežto třikrát vyšší po císařském řezu (bez ohledu zda šlo o elektivní řez nebo řez po neúspěšné indukci).
Makrosomie a pokus o vaginální porod.
Počet indukcí u velkých plodů pochopitelně klesá. Je ale udivující zjištění nedávné multicentrické studie, že 60% žen s plody nad 4000g, které měly pokus o indukci, porodilo spontánně vaginálně. Nicméně 40% neúspěchů je pro mnohé dostatečným důvodem pro opětovný řez. Tyto studie jsou ovšem retrospektivní, kdy porodní váha je již zjištěna, kdežto porodník se rozhoduje podle předpokládané váhy.
Vaginální porod po dvou císařských řezech.
Nejnovější multicentrická studie (1144 případů) zjistila 2% ruptur. Autoři tedy uzavírají, že pokus o vaginální porod je možný.
Placenta praevia accreta.
Bylo ujištěno, že počet případů placenta praevia stoupá s počtem císařských řezů. (riziko je třikrál větší měla-li těhotná jedno sectio a devětkrát větší při čtyřech sectio.) Jestliže byla placenta praevia zjištěna na UZ ve 20-27. týdnu je pětkrát větší pravděpodobnost, že přetrvá až do porodu.
Ruptura dělohy
Jedna studie hodnotila 21 ruptur. Z nich bylo 17 po předchozím sectio (císařský řez). Byly zjištěny celkem 2 perinatální úmrtí (plod s VV (vrozená vada) a druhý porozen v 23. týdnu), 2x byla provedena hysterektomie a žádná matka nezemřela. Autoři uzavřeli, že pokud je porod veden ve vybaveném ústavu, pak je pro matku bezpečný.
Význam informovaného souhlasu. Většina lékařů se domnívá, že by problematika indukce porodu opakovaného císařského řezu by měla být s pacientkou prodiskutována tak, aby mohla se kvalifikovaně rozhodnout. V praxi jen málo lékařů má čas na podrobné vysvětlování a hlavně na dokonalý zápis o tom, co vše bylo pacientce řečeno. Nestačí pouze zápis „pacientka poučena“. Je proto lépe nechat pacientku podepsat předem připravené podrobné vysvětlení a pak teprve souhlas.
Pokus o indukci je možný pouze na pracovišti, na kterém je možno ihned provést operaci jestliže se objeví komplikace t.j. operační tým musí být v budově. Pokud tato možnost není pak je indukce kontraindikovaná. Někteří porodníci ale tvrdí, že pokud ústav není schopen zajistit okamžitou operaci pak není schopen zajistit řádnou péči i pro spontánní porod.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, Csc
Porodní ruptura dělohy po císařském řezu s podélným a příčným řezem dolního děložního segmentu.
Intrapartum Uterine Rupture and Dehiscence in Patients With Prior Lower Uterine Segment Vertical and Transverse Incisions
Obstetrics and Gynecology 1999;94:735-40
Shipp T. D. et al.:.
Sebrány záznamy za 12 let (7. 1984 – 6. 1996). Smíšené a neurčité incize byly vyloučeny. Ruptury byly klasifikovány jako 1) úplné roztržení jizvy 2) neúplná dehiscence.
2912x nízká příčná incize (1,3 % dehiscencí, 1 % úplných ruptur, 56,4 % spont. porodů)
377x podélná incize (1,6 % dehiscencí, 0,8 % úplných ruptur, 67,4 % spont. porodů).
Rozdíl se neukázal být statisticky významný.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
