Publikováno poprvé v České gynekologii, 64, 1999, č. 5, s. 342–345, a v
Moderní gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A,
březen – text byl upraven v bodu 2 podle doporučených postupů –
potermínová gravidita a gemini.
Autor
A. Roztočil
Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS
ČLS JEP
Definice indukce porodu
Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení
těhotenství. Porod se indukuje v případech, kdy pokračování těhotenství
zvyšuje riziko poškození matky a/nebo plodu. Indukce neřeší primární
příčinu, ale včasným ukončením těhotenství může zabránit poškození plodu
nebo zlepšit stav pacientky. Patří tedy k metodám preventivním.
Programovaný porod je indukce porodu v termínu porodu na přání pacientky
a bez lékařské indikace.
Indikace k indukci porodu
1. Potermínová gravidita, tj. 7–14 dní po termínu porodu, verifikovaném
prvním ultrazvukovým vyšetřením.
Doporučení:
Po 41. týdnu podnikat kroky k ukončení těhotenství. Těhotenství ukončit
do 42. týdne + 0 dní.
Po 41. týdnu těhotenství dochází k signifikantnímu zvýšení
plazmatického erytropoetinu, což svědčí pro zhoršování oxygenace plodu
(5).
2. Diabetes mellitus. Při dobré kompenzaci diabetu a při absenci
indikace k provedení primárního císařského řezu nebo předčasného
ukončení těhotenství je vhodné indukovat porod diabetičky v 39. až 40.
týdnu gravidity. Není vhodné, aby těhotná diabetička plod přenášela.
Velký plod vede ke zvýšení frekvence císařských řezů a dystokie ramének.
3. Odtok plodové vody je řešen samostatným doporučením.
4. Rh-izoimunizace při stoupajícím titru protilátek, nemožnosti provést
intrauterinní transfuzi a při životaschopnosti plodu.
5. Hypertenzní a renální onemocnění při neúspěšné konzervativní terapii
a při ohrožení života a zdraví matky, plodu nebo obou.
6. Prohlubující se IUGR po neúspěšné konzervativní terapii a při
životaschopnosti plodu.
7. Gemini – těhotenství plánovaně ukončit mezi 38. a 39. týdnem
těhotenství.
- PPH obou plodů při hmotnosti plodů více než 1500 g – porod vést per
vias naturales. - Při PPH 1. dvojčete a PPKP 2. dvojčete je možné ukončit porod per
vias naturales i per sectionem caesaream. - Strategii vedení porodu stanovit podle anamnézy, průběhu
těhotenství a porodnické indikace.
8. Konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi Rodička má právo být před
porodem objektivně informována o potenciálních rizicích i výhodách
spojených s císařským řezem a s vaginálně vedeným porodem. Na základě
těchto informací se rozhodne o způsobu vedení porodu a podepíše
informovaný souhlas. Rozhodnutí těhotné by měl porodník respektovat (s
výjimkou takových rozhodnutí, která jsou v protikladu s aktuálními
poznatky správné porodnické praxe).
Porod plodu v poloze koncem pánevním
Porod je možno vést vaginálně i císařským řezem, pokud možno nejpozději
v termínu porodu. Kromě absolutních porodnických indikací k císařskému
řezu respektujeme i širokou škálu indikací racionálně vycházejících z
prevence možných intrapartálních komplikací.
Vaginální vedení porodu není doporučeno:
- při ultrazvukovém odhadu hmotnosti plodu nad 3500 gramů (u
primipary) nebo 3800 gramů (u multipary – vždy s přihlédnutím k porodní
hmotnosti již narozených dětí); - při porušeném držení plodu s výjimkou naléhání řití;
- při myomatózní děloze nebo po předchozí operaci na děloze.
Za postup lege artis lze označit všechny techniky směřující k úspěšnému
dokončení vaginálně vedeného porodu.
9. Mrtvý plod.
10. Zatížená porodnická anamnéza.
11. Programovaný porod (viz dále).
Kontraindikace k indukci porodu
- Absolutní: nepoměr mezi naléhající částí plodu a vchodem pánevním,
nezralost plodu, (kromě případů, kdy se s nezralostí počítá), akutní a
chronická hypoxie plodu, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi
(operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku atd.), těžké
dysplazie nebo karcinom čípku a neobjasněné vaginální krvácení. - Relativní: jsou často vázány na typ použitého indukčního preparátu.
Patří mezi ně přecitlivělost na oxytocin nebo prostaglandiny, stavy po
operacích dělohy (císařský řez, myomektomie, metroplastiky) a nezralé
hrdlo děložní. Pacientkám s astmatem, vhodné podávat prostaglandiny.
Oxytocin není vhodný při Rh izoimunizaci, kdy může dojít ke vzniku
neonatální hyperbilirubinémie a u pacientek s hypertenzními a renálními
chorobami pro jeho antidiuretický účinek.
Podmínky k indukci porodu
- Nepřítomnost kontraindikací k vaginálnímu vedení porodu.
- Zralost děložního hrdla, která signalizuje připravenost organismu
matky k porodu (17). Schematicky se hodnotí jako cervikální skóre (CS)
podle modifikovaného 0-10bodového Bishopova skóre. Za zralý čípek, tj.
připravenost matky k nástupu děložní činnosti se považuje hodnota CS
>5 bodů. Pokud je indikována indukce porodu a hrdlo není zralé, je
nutné provést preindukci.
Metody preindukce porodu
Tyto metody jsou založeny buď na aplikaci exogenních prostaglandinů,
nebo na stimulaci endogenní sekrece prostaglandinů. Metody preindukce se
dělí na mechanické a farmakologické.
Mechanické metody
- Odloupnutí dolního pólu vaku blan (Hamiltonův hmat) stimuluje
deciduu v oblasti vnitřní branky a amnion ke zvýšené sekreci
prostaglandinů (18). - Dilapan S je hydrofilní tyčinka vyrobená z polyamynitrilu o
velikosti 4 x 65 mm. Po zavedení absorbuje z okolních tkání vodu a
radikálně rozšiřuje svůj průměr. Po zavedení zvětší během 6 hodin svůj
průměr na 12 mm. Je doporučeno zavádět ve večerních hodinách do
nezralého čípku (CS <5 bodů) čtyři tyčinky Dilapanu a v ranních
hodinách je odstranit (pokud je není nutno odstranit dříve pro nástup
pravidelných děložních kontrakcí). Dilapan dilatuje cervikální kanál a
drážděním deciduy oblasti vnitřní branky vyvolává endogenní sekreci
prostaglandinů, a tím stimuluje proces zrání děložního hrdla (1, 13,
15).
Farmakologické metody
V současné době lze doporučit následující postupy:
- Intracervikální aplikace PGE2 v gelu s protrahovanou dobou
vylučování (lékový základ triacetin, tylóza). Aplikovaná dávka je 0,5 mg
dinoprostonu. Preparát se aplikuje ve večerních hodinách do
cervikálního kanálu nezralého hrdla, a pokud nedojde k nástupu děložní
činnosti v noci, hodnotí se ráno zralost hrdla. Podle nálezu se poté
indikuje vlastní indukce porodu (3, 14).
Vaginální aplikace PGE2 gelu do zadní klenby ve stejném časovém
schématu jako předchozí. Obě schémata mají identický zrací efekt na
děložní hrdlo (9). - Vaginální aplikace: vaginální tablety (3,0 mg dinoprostonu). V
případě vaginálních tablet se zavádí jedna tableta do zadní klenby
poševní. V případě nedostatečného účinku se druhá tableta zavádí po 6–8
hod. Maximální celková denní dávka je 6 mg.
Metody indukce porodu
Také metody indukce porodu se dělí na mechanické a farmakologické.
Mechanické metody
- Dirupce vaku blan. Nedojde-li k nástupu děložní činnosti do 2
hodin, aplikují se farmakologické metody (oxytocin).
Farmakologické metody
Prokázané účinky na vyvolání pravidelných děložních kontrakcí mají
pouze dvě skupiny preparátů: oxytocin a prostagladiny.
a) Oxytocin
Oxytocinem se indukují pacientky se zralým čípkem (CS >5 bodů) a po
předchozí dirupci vaku blan (dvouhodinová latence). Aplikuje se v
nitrožilní kapénkové infuzi řízené infuzní pumpou. Počáteční dávka je
0,5–1 mIU/min, podle odpovědi myometria se zvyšuje do maximální
koncentrace 20 mIU/min (8, 16). Intramuskulární aplikace oxytocinu k
indukci porodu se pro nekontrolovatelné účinky nedoporučuje.
b) Prostaglandiny
K indukci porodu lze použít PGE2. Vzhledem k častým vedlejším účinkům
(děložní hypertonus, gastrointestinální účinky) a nutnosti aplikovat
vyšší dávky – perorální a parenterální podávání prostaglandinů
nedoporučujeme.
- Extraamniální aplikace: je nutno počítat se skutečností, že při
extraamniální aplikaci PGE2 je ke stejnému účinku zapotřebí 1/3 dávky
podané vaginálně. - Extraamniálně se podávají PGE2 ve dvoudobém schématu a v dávkách
podle nálezu na děložním hrdle. Při velmi zralém hrdle (CS >8 bodů)
se za oblast vnitřní branky aplikuje 0,5 mg PGE2, při zralém hrdle (CS
5–8 bodů) 1,0 mg PGE2. Při nedostatečném účinku se dávka za 2 hodiny
podle nálezu na hrdle opakuje (12).
K indukci porodu jsou doporučeny pouze preparáty obsahující PGE2, které
jsou registrovány SÚKL ČR.
Poznámka: V současné době je PgF2α používán pouze k indukci abortu ve
druhém trimestru.
Poznámka: Prostaglandiny nelze podávat ambulantně.
Programovaný porod
Definice
Programovaný porod je indukce děložní činnosti za účelem ukončení
fyziologické gravidity v termínu porodu v ranních hodinách tak, aby
porod proběhl v pracovní době, to znamená za podmínek určených matkou a
se souhlasem porodníka.
Podmínky programovaného porodu
Těhotná musí dát podnět či vyslovit souhlas s programovaným ukončením
těhotenství. Musí se jednat o fyziologickou jednoplodou graviditu
39.–41. týdne těhotenství, s polohou plodu podélnou hlavičkou, bez
známek hypoxie a při připravenosti organismu matky na nástup děložní
činnosti (zralé hrdlo, CS >5 bodů).
Kontraindikace a metody
programovaného porodu jsou shodné s kontraindikacemi indukcí porodu z
lékařské indikace.
Výhody
Výhody programovaného porodnictví jsou medicínské, psychologické a
organizační.
- Mezi medicínské výhody patří prevence prodlouženého těhotenství
(hypermaturita a dysmaturita plodu), možnost monitorování porodu od jeho
počátku a vyloučení možnosti porodu mimo ústav. - K psychologickým výhodám patří snížení psychického napětí matky při
očekávání začátku porodu, plánovaná organizace chodu domácnosti v době
její nepřítomnosti v porodnici a snazší naplánování přítomnosti manžela u
porodu. - Výhody organizační a ekonomické spočívají v rovnoměrné distribuci
porodů a eliminaci výdajů na monitorování a hospitalizaci pacientek s
potermínovým těhotenstvím. Nabídkou programovaného těhotenství se zvýší
klientela porodního sálu a v případě, že bude programovaný porod zařazen
mezi nadstandardní výkony, může být částečně hrazen pacientkou.
Nevýhody
Nebyly potvrzeny námitky proti programovanému porodu týkající se
iatrogenní prematurity, cervikokorporální dystokie a zvýšení frekvence
porodnické operativy. Umělým vyvoláním děložních kontrakcí může dojít
následkem jejich větší intenzity ke zvýšení bolestivosti. Z
psychologického hlediska mohou vzniknout námitky, že nejde o přirozený
porod.
Závěrem je možné konstatovat, že:
- nebyly zcela jednoznačně doloženy přínosy programovaného porodu pro
zdravotní stav rodičky a novorozence. Není tudíž možné doporučovat
strategii systematického programovaného ukončení těhotenství od 39.
týdne těhotenství; - nebyly potvrzeny negativní důsledky programovaného porodu na stav
matky a novorozence. Nelze proto od programovaného ukončení těhotenství
zrazovat za předpokladu, že jsou splněny podmínky, vyloučeny
kontraindikace a že pracoviště dokonale technicky zvládlo indukce porodu
s tím, že jeho perinatální výsledky programovaných porodů jsou lepší
nebo identické s výsledky spontánních porodů fyziologických těhotných
(2, 7, 10, 11).