Antidepresiva v těhotenství – užití v léčbě depresivní poruchy
Antidepressants During Pregnancy -The Use in the Treatment of Depressive Disorders).
Psychiatrie, 2001, roč. 5, (suppl.2), s.5-7.
Bareš M.
Při výběru antidepresiv v těhotenství se řídíme nejčastěji podle kategorizace FDA léků pro těhotné:Kategorie
A Kontrolované studie nesvědčí pro riziko, studie u těhotných neprokázaly riziko
pro plod:
Do této skupiny nelze zařadit žádné antidepresivum
B Není důkaz pro riziko u lidí; nálezy u zvířat ukazují riziko, ale nálezy u lidí nikoliv;
jestliže průkaz u lidí nebyl proveden, jsou výsledky u zvířat negativní
Maprotilin, paroxetin, fluoxetin, sertralin, bupropion
C Riziko nemůže být vyloučeno – studie u lidí nejsou k dispozici, některé výsledky
experimentů na zvířatech ukazují na riziko nebo scházejí; je třeba zvážit přínos
versus možné riziko
Fluvoxamin, clompramin, desimipramin, trancylpromin, mirtazapin, venlafaxin
D Pozitivní průkaz rizika – údaje z výzkumu nebo marketingové studie ukazují
riziko pro plod, i když ve striktně indikovaných případech může přínos
ospravedlnit nasazení
Amitriptylin, nortriptylin
X V těhotenství podání kontraindikováno, studie na zvířatech či u lidí nebo
postmarketingové údaje svědčí o riziku pro plod, které jednoznačně převažuje
nad přínosem pro těhotnou
Do této skupiny nelze zařadit žádné antidepresivum
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Přímá intravenózní fetální analgezie před chirugickým zákrokem (biopsie tkáně plodu) a stresová odpověď plodu (hormonální a hemodynamická)
Effect of direct fetal opioid analgesia on fetal hormonal and hemodynamic stress response to intrauterine needling
Anesthesiology 95, 2001 : 828 – 835
Fisk NM, Gitau R, Teixeira JM et al.
Zůstává stále kontroverzní, zda může plod pociťovat bolest. V druhé polovině postkoncepčního intrauterinního života má plod již všechny nocicepční neuroanatomické struktury vytvořeny a jeví stresovou odpověď na bolestivé podněty. Z toho důvodu bylo doporučeno při fetální chirurgii a bolestivých intervencích užívat analgezii, ale o jejím efektu se běžnými metodami nelze přesvědčit.
Autoři studovali fetální podání fentanylu na kardiovaskulárních markerech stresu před a po punkci jehlou k získání intrahepatální žilní krve a k intravaskulárnímu podání krevního převodu u alloimunizovaných plodů ve stáří 20. – 35. postkoncepčního týdne.
Fentanyl byl podán při transfúzi do intrahepatální žíly v jednorázové dávce 10 mg/ předpokládanou tělesnou hmotnost plodu x 1,25 v rámci placentární korekce 16 plodům výše uvedeného stáří a z uvedených indikací.
Sledovány byly hodnoty b endorfinu, kortizolu a index pulzatility v a.cerebri media. Vzorky byly odebrány z cév v místě úponu pupečníku před a po transfúzi a byly porovnány s kontrolní skupinou bez podání fentanylu.
Ve skupině s podáním fentanylu se snížil b endorfin v průměru o 70,3 pg/ml a vyvolal současně i reaktivní snížení indexu pulzatility v průměru na 0,65 původní hodnoty.
Kortizol nebyl ovlivněn.
Výsledky skupiny s fentanylem a intrahepatálním žilním podáním se nelišily od obdobných údajů, které byly získány při nestresových transfúzích do cév pupečníku.
Lze přijmout závěr, že lidský plod od 18. – 20. postkoncepčního týdne má již vytvořeny příslušné neurostruktury a je schopen generovat stresovou odpověď dráhou hypofýza-nadledvina – sympatická reakce krevního oběhu.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Fentanyl a stresová reakce ploduFetuses, fentanyl and the stress response
Anesthesiology 95, 2001 : 823 – 825
Anand KJS, Maze M
Editorial ke sdělení Fiska a spoluautorů zdůrazňuje vhodnou volbu srovnávacích souborů k řešení otázky vzniku percepce bolesti u lidského zárodku.
Fetální intrahepatická žíla vyžaduje zavedení jehly skrze břišní stěnu, skrze peritoneum a jaterní pouzdro. Je zdrojem stresujícícho bolestivého podnětu. Punkce cév v oblasti úponu pupečníku neprochází žádnými tkáněmi s percepcí bolesti.
b endorfin prokázal významný rozdíl zvýšením hodnot, nikoliv však kortizol. Je však pravda, že tkáň kůry nadlevin plodu je nezralá a že hormony výše postavených etáží nebyly studovány. Je škoda, že Fisk a spol. neměřili adrenokortikotropní hormon, katecholaminy a jejich prekurzory, což by přineslo biochemicky přesvědčivější výsledky. Přesto práce svědčí pro percepci bolesti mezi 20. – 25. týdnem života plodu. Pulzatilní index dokonce odpovídá reakci na bolest již od 16. postkoncepčního týdne.
Fentanyl působí analgezii a sedaci, další řetěz změn může být již důsledkem uvedené aktivity. Studie svědčí pro to, že reakce plodů je obdobná reakci novorozenců, porozených předčasně ve 22. – 32. týdnu těhotenství.
Další svědectví o intrauterinní percepci bolesti by bylo možno získat pomocí funkční magnetické rezonannce ze somatosenzorického kortexu, popř. talamu či dalších vhodných oblastí mozku.
Ověření vnímání bolesti intrauterinně již ve třetím trimestru ale posunuje celou otázku dále: kdy vlastně vzniká vědomí – při porodu nebo již intrauterinně? Je možné, že je stimulováno k expresi až nutností adaptace na extrauterinní život. Názory i odborných fór jsou velmi různé. British Commisssion of Inquiry into Fetal Sentience předpokládá vědomí již od 6. postkoncepčního týdne, Royal College of Obstetrics and Gynaecology klade stejný termín těsně před 26. postkoncepční týden.
Aferentní stimuly mění aktivitu neuronů v neokortikální oblasti asi ve 20. týdnu těhotenství, kdy talamokortikální a cholinergní aferentní dráhy vytvářejí synapse směrem k vyšším strukturám. Noradrenergní a dopaminergní vlákna penetrují od 13. týdne a dosahují úrovně kory v 16.týdnu. Somatosenzorický systém je dokončen asi ve 24. týdnu a SSEP lze snímat od 25. postkoncepčního týdne. Od 20. týdne těhotenství lze pomocí EEG rozlišit období spánku a bdělosti plodu a reakci na dotek a zvuk. Vědomí plodu se vyvine v období 20. – 22. týdne.
Anesteziologický pohled je nutno změnit – nejen ve směru fetální chirurgie a anestezie k ní, ale i při bolestivých výkonech u těhotné. Plodu a jeho reakci je nutno věnovat pozornost a nespoléhat pouze, že anestezie těhotné se automaticky kryje se sedací a analgezií plodu. Není vyloučeno, že ignorance bolesti a stresu plodu by mohla způsobit extrauterinní neurobehaviorální problémy.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Výběr strategie prevence časné neonatální sepse způsobené streptokoky skupiny B: ekonomické zhodnocení
Choosing a strategy to prevent neonatal early- onset group B steptococcal sepsis :ecomomic evaluation
BJOG 108, 2001, č.8, s.840-847
Stan C. M., BoulvainN M., Bovier P.A. a ost.
Časná streptokoková sepse je hlavní příčinou neonatální infekční mortality. Asymptomatická kolonizace streptokoky skupiny B se vyskytuje u 2 – 35 těhotných žen. Riziko kolonizace novorozence je u těchto žen 40 – 70 %. Časná sepse se pak projeví asi u 1 – 2 % kolonizovaných dětí. S incidencí 0,2 - 0,3 na 1000 porodů. Přes pokrok v neonatální péči je mortalita kolem 10 % a výskyt neurologických následků 10 – 20 %. Ukazuje se, že nejdůležitější je prevence těchto stavů. Antibiotická terapie kolonizovaných žen před začátkem porodu se ukázala jako neúčinná. Ale aplikace antibiotik za porodu účinně snižuje vertikální přenos. Detekce kolonizace za porodu není technicky možná, a proto se užívají dvě strategie užití antibiotik: kultivace před porodem a při přítomnosti rizikových faktorů (teplota za porodu více jak 38° C., porod před 37. týdnem, ruptura blan více jak 18 hod, GBS bakteriurie během těhotenství, předchozí dítě postiženo sepsí). V USA a Austrálii tento postup vedl ke snížení počtu sepsí z 1,4 – 2 na 0,2 – 0,8 %. na 1000 porodů.
Tato studie se snaží určit nejpřijatelnější strategii v prevenci sepsi způsobených streptokoky skupiny B s ekonomické zhodnocení. Autoři zjistili, že využití rizikových faktorů může preventivně zamezit 69 novorozeneckých sepsí na milion porodů a užití screeningové strategie zabrání 102 sepsím na milion porodů. Náklady se změní z 60.700 liber na 473.600 liber. Náklady na preventivní terapii jedné sepse by byla 1.087 liber při užití rizikové strategie a 1.029 při screeningové strategii. Preventivní strategie zvýší počet žen, které dostanou antibiotika za porodu na 13,5 % a 16,5 %.
Závěr: Preventivní strategie je mnohem účinnější než současná strategie, kdy se podávají antibiotika jen při rizikových faktorech, ale způsobuje vzestup nákladů na hospitalizaci a výrazně zvyšuje počet žen užívajících antibiotika za porodu, což může být nesprávné při nízké incidenci onemocnění.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Je VAS (vizuální analogová škála) pro bolest lineární?
Anesthesia & Analgesia 1999;89:1517-20. The Pain Visual Analog Scale: Is It Linear or Nonlinear?
Paul S. et al.
Kdyby tomu tak bylo, musela by být VAS 6 dvojnásobná proti VAS 3 a že zvětšení bolesti z VAS 3 na VAS 4 je stejné jako z VAS 8 na VAS 9. Autoři sledovali pooperační pacienty a soudí, že linearita se projevuje nejvýše v oblasti bolestí mírných až středních.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
