Autor
T. Binder
Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti
ČGPS ČLS JEP
U „čisté“ hepatózy nehrozí těhotné ženě jaterní selhání. Stupeň
poškození jater by měl být zohledněn při volbě anestezie při případném
operačním porodu ve prospěch epidurální nebo spinální anestezie. Po
porodu dochází k rychlému ústupu obtíží a normalizaci laboratorních
nálezů. Perinatální, hlavně však prenatální úmrtnost můžeme kladně
ovlivnit důsledným monitorováním stavu plodu „in utero“ a včasným
ukončením těhotenství.
Lehké formy ICP
(sérové hodnoty jaterních transamináz nepřesahují 3 μkat/l, lehce
zvýšené hladiny žlučových kyselin, intermitentní pruritus)
Tato forma onemocnění je v ČR nejčastější, většinou se manifestuje a
je diagnostikována po 38. gestačním týdnu a nebo náhodně těsně před
termínem porodu. Tyto případy nevyžadují léčbu. Těhotenství šetrně
směrujeme k porodu. Pokud se lehké příznaky ICP manifestují dříve,
zahajujeme léčbu, jejímž cílem je dosažení bezpečné maturity plodu.
Těhotnou můžeme ponechat v ambulantní péči. Doporučíme pracovní
neschopnost, jaterní šetřící dietu, klidový režim. Podáváme
hepatoprotektiva silymarin (Flavobion), esenciální fosfolipidy
(Essentiale), polyvitaminové preparáty (Lipovitan), proti svědění
cholestyramin nebo antihistaminika. Můžeme podávat malé dávky UDCA
(Ursosan) 2x 250 mg p.o. nebo SAMe (Transmetil) 2x 500 mg p.o. Laboratoř
kontrolujeme v l4denních intervalech s ohledem na symptomy onemocnění.
Nezbytné je komplexní monitorování stavu plodu (skóre modifikovaného
biofyzikálního profilu lx týdně (nonstres test + množství plodové
vody), flowmetrie lx za l4 dnů. Jsou-li příznivé podmínky, provádíme
amnioskopii. Zkalení plodové vody nebo nízké skóre biofyzikálního
profilu je indikací k ukončení těhotenství. Je-li stav plodu dobrý,
ukončení těhotenství termínujeme po 37. gestačním týdnu s ohledem na
vývoj onemocnění. Porod indukujeme podle vaginálního nálezu buď
klasicky, nebo prostaglandiny. Odezva na podané prostaglandiny bývá
velmi dobrá a porod probíhá poměrně rychle a nekomplikovaně.
Středně těžké formy
(sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují 3 μkat/l, výrazně
jsou v séru zvýšeny hodnoty žlučových kyselin, středně těžký pruritus)
U těchto případů je hospitalizace nezbytná. Jedná-li se o pacientky v
nízkých gestačních týdnech, překládáme je do perinatologického centra
na jednotku intenzivní předporodní péče. Jedná-li se o těhotenství
starší 36. gestačního týdne, je indikováno ukončení těhotenství. Způsob
odvisí od těhotenského nálezu a stavu plodu. Jedná-li se o prematuritu,
zahajujeme intenzivní terapii. Podáváme ursodeoxycholovou kyselinu
(Ursosan, Ursofalk) v dávce 3x 250 mg / 24 hod. per os.
S-adenyl-metionin (Transmetil) podáváme denně v dlouhotrvající infuzi v
dávce maximálně 2x 500 mg/ 24 hod po 2 týdny a pak, je-li třeba
pokračovat v léčbě, přecházíme na perorální formu 2x 500 mg/24 hodin.
Transmetil u těžkých případů podáváme vždy v kombinaci s Ursosanem.
Monoterapie většinou selhává. Léčebně je možno přidat l0% glukózu (pozor
na hypoglykémii novorozence po porodu) ve velmi pomalé infuzi, případně
nutramin C.
Laboratorní kontroly opakujeme podle dynamiky vývoje onemocnění,
nejméně však 2x týdně. Ve většině případů se daří touto léčbou výrazně
snížit hodnoty sérových transamináz i žlučových kyselin a dosáhnout
rychle subjektivní úlevy těhotné. Zvýší-li se tímto léčebným postupem i
bezpečnost pro samotný plod, není zatím dostatečně doloženo. Výsledky
jsou však velmi povzbudivé. V našem souboru 71 středně těžkých a těžkých
ICP, které jsme takto léčili, nedošlo k žádnému perinatálnímu úmrtí.
Stav plodu monitorujeme pomocí kardiotokografu denně, v těžkých
případech i vícekrát denně, biofyzikální profil, popřípadě jeho
modifikaci (CTG + AFV) je třeba provádět 2x týdně. Ultrazvukové
biometrické a flowmetrické kontroly postačí lx za 2 týdny. Případné
známky hrozícího předčasného porodu v žádném případě netlumíme
betamimetiky! Symptomy intrauterinního ohrožení plodu jsou samozřejmě
indikací k ukončení těhotenství. Takovou indikací je i amnioskopický
průkaz zkalené plodové vody.
Není-li dostatečná odezva na léčbu do 2 týdnů a hodnoty transamináz
neklesají pod 8 μkat/l a přetrvávají vysoké hladiny žlučových kyselin,
je lépe těhotenství, bez ohledu na maturitu plodu, ukončit. Způsob
porodu je volen podle vaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu.
Porody kontinuálně monitorujeme.
Těžké formy onemocnění
(sérové hladiny transamináz přesahují 10 μkat/l, sérové hladiny
žlučových kyselin jsou extrémně vysoké, úporný pruritus)
Riziko náhlé intrauterinní smrti plodu výrazně stoupá. Proto plod
monitorujeme velmi intenzivně. Léčebné schéma se neliší od středně
těžkých forem onemocnění. V prvních dnech můžeme zvýšit dávku
ursodeoxycholové kyseliny až na 3x 500 mg / 24 hod. Laboratoř
kontrolujeme denně, pokud dochází přes intenzivní léčbu k dalšímu
zhoršení laboratorních parametrů, těhotenství ukončujeme, často však pro
urgentnost stavu per sectionem. Pokud je terapie úspěšná, je doporučeno
indukovat porod v 36. – 37. gestačním týdnu, a to i v případech, kdy
dosáhneme úplné remise onemocnění. Indukce porodu bývají většinou
úspěšné.