Kojení je stále optimální metoda výživy kojence. Užívá-li matka léky, je nutno předpokládat, že se ve větších či menších koncentracích objeví i v mateřském mléce. Obecně platí, že látky rozpustné ve vodě se vyskytnou ve větších koncentracích v kolostru a látky rozpustné v tucích v mateřském mléce. Většina léků přechází do mléka prostou difúzí skrze epitelie mamárních kapilár. Exkrece léků je ovlivněna jejich pKa, pH mléka a množstvím vazebných nosičů v plazmě, mléčnými proteiny, rozpustností v tucích a molekulární hmotností. Koncentrace léku v mléce bývá nižší než v plazmě matky. Celková dávka absorbovaná dítětem závisí na výši hladiny léku v mléce a dále na vstřebávání střevem.
Stále však nemáme dostatek informací o souvislosti léků užívaných matkou a množstvím jejich metabolitů v mléce. Je jistější předpokládat, že většina užitých léků se vylučuje do mateřského mléka, i když nedosahují kvantity nutné pro klinické vyjádření jejich účinků u dítěte (tab. 9.9-1).
Rozdělení látek podle výskytu v mateřském mléce
- látky, které nepřecházejí do mateřského mléka;
- látky, které přecházejí do mateřského mléka, ale v terapeutických dávkách nezpůsobí u dítěte vyjádření klinických projevů;
- látky, které přecházejí do mateřského mléka a způsobí klinické projevy u dítěte, i když jsou užity v terapeutických dávkách;
- látky, u nichž není jistý přenos do mateřského mléka.
Analgetika a anestetika používaná během porodu a operace k zajištění analgezie a anestezie přecházejí placentární bariérou a mají přímý tlumivý vliv na novorozence. Exkrece mateřským mlékem je naproti tomu nevýznamná, protože koncentrace v mléce jsou nízké, a navíc exkrece mléka je v prvních poporodních dnech relativně nižší.
Opioidy mohou omezit laktaci inhibicí reflexu ejekce mléka. V minulosti byl tento fenomén pozorován již u pethidinu při systémové aplikaci během porodu. K depresi sacího reflexu dochází rovněž po systémové aplikaci fentanylu, butorfanolu, buprenorfinu a nalbufinu podávaných k porodní analgezii. Nízké dávky fentanylu používané k porodní epidurální analgezii (75-100 mg) nevyvolávají útlum novorozence ani depresi laktace. To samé platí o sufentanilu (při dávce 10-30 mg).
U metadonu je přestup do mateřského mléka zanedbatelný, takže deprese novorozence je nepravděpodobná.
Produkce mateřského mléka může být potlačena užitím barbiturátů.
Thiopental nalezený v mléce se pravděpodobně jen nevýznamně projeví u novorozence.
Benzodiazepinům bychom se měli pokud možno vyhýbat hlavně v novorozeneckém období, protože způsobují somnolenci dítěte.
Atropin a antihistaminika způsobují ve vyšších dávkách pokles laktace. Jejich vylučování mlékem je nepatrné, přesto může atropin vyvolat u dítěte anticholinergní účinek.
U dítěte matky, která užívá kumarinové preparáty, je možnost zvýšeného výskytu hemoragických projevů.
Při kojení je kontraindikováno užití imunosupresiv a cytotoxických látek, protože u dítěte způsobují útlum kostní dřeně.
Jestliže je zapotřebí k provedení císařského řezu celkové anestezie, měli bychom se vyhnout užití morfinu a dávky barbiturátu by měly být minimalizovány. Inhalační anestetika jsou pro svůj krátkodobý efekt běžně úspěšně používána.
Vylučování lokálních anestetik do mateřského mléka
Vylučování lokálních anestetik do mateřského mléka má význam např. při kontinuální epidurální analgezii po císařském řezu, kdy chce matka současně kojit, nebo v souvislosti s jinými operacemi matky provedenými v regionální/neuroaxiální anestezii v období kojení. Do nedávné doby bylo publikováno jen velmi málo prací, které se tímto problémem zabývaly.
Přechod látky do mateřského mléka záleží na její liposolubilitě, ionizaci, vazbě na bílkoviny a na její molekulové hmotnosti. Ortega et al. ve své studii potvrdili, že lidokain, bupivakain a jeho metabolit PPX (pipekolylxylidid) přecházejí při epidurální anestezii do mateřského mléka, v němž po 12 hodinách od začátku epidurální infúze dosahují 83 ± 38 %, 37 ± 26 %, resp. 152 ± 132 % sérových koncentrací příslušných látek. Výsledky uvedených autorů jsou vyšší než v předchozích studiích. Ke koncentracím lokálních anestetik, které novorozenec získá přechodem přes placentu, je tedy nutno připočítat koncentrace získané z mateřského mléka. Účinek prvního průchodu lokálních anestetik játry (first-pass metabolism) je u novorozence nižší než u dospělých. Dosavadní studie ani Ortega et al. neprokázali nepříznivé účinky plynoucí z vylučování lokálních anestetik do mateřského mléka. Ortega et al. proto uzavírají, že podávání lokálních anestetik s ohledem na kojení je bezpečné.
Epidurální podání lokálních anestetik s opioidy (bupivakain, fentanyl, sufentanil) nebo bez nich nemá vliv na sací reflex, a proto i z hlediska kojení je neuroaxiální anestezie k císařskému řezu výhodnější než celkové znecitlivění. Pooperační epidurální analgezie snižuje, případně zcela eliminuje potřebu opioidů.
