Zásady poskytování porodní péče v České republice

Autoři
P. Velebil, A. Měchurová, Z. Hájek

Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Z odborného hlediska považujeme následující specifikaci základního
porodnického pracoviště za nezbytnou, odpovídající požadavkům lege artis
poskytované porodní péče, bez ohledu na statut zařízení, jeho
zřizovatele a management.

1. Pracoviště musí splňovat základní technické a hygienické podmínky
zdravotnického zařízení podle příslušných předpisů.

2. Pracoviště musí být schopno poskytovat péči v následujících
situacích.

  • • Dohled nad fyziologicky probíhajícím porodem ve všech aspektech
    této péče.
  • • Screening rizikových stavů a stavů patologických a jejich včasné
    odeslání na pracoviště vyššího typu. Odesílající pracoviště má odbornou
    odpovědnost za transfer.
  • • Řešení akutních stavů v těhotenství, za porodu a v šestinedělí,
    jejichž povaha neumožňuje odeslání na pracoviště vyššího typu.

3. Materiálně technické vybavení musí umožnit včasnou diagnostiku
rizikových a akutních stavů v těhotenství, za porodu a v šestinedělí
(ultrazvuk, monitor, základní laboratoř).

4. Materiálně technické vybavení musí umožnit vykonání akutního
císařského řezu se zahájením operace do 15 minut od vzniku indikace
(stanovení diagnózy) v naléhavých případech. Současně musí být
zabezpečena možnost výkonu urgentní porodnické operace směřující k
ukončení porodu v případech ohrožení plodu či rodičky, kdy není
indikován císařský řez, nebo gynekologické operace k odvrácení zdraví či
život ohrožujících stavů v poporodním období (operační sál s nezbytným
zázemím, anesteziologické vybavení).

5. Technické zázemí musí umožnit hospitalizaci po dobu nezbytnou k
výkonu diagnostických a léčebných procedur, pro vlastní porod a pro
šestinedělí u všech typů porodů (nezbytný lůžkový fond).

6. Personální vybavení musí zabezpečit kvalifikovanou asistenci u
každého fyziologického porodu (porodní asistentka, lékař).

7. Pro screening rizika, diagnostiku komplikací a patologických stavů
musí být zajištěn kvalifikovaný personál s příslušnou odbornou erudicí a
rozhodovací (indikační) pravomocí (lékařský tým včetně atestovaného
odborníka).

8. Pro operační řešení náhlých stavů musí být zajištěn adekvátní
lékařský tým a ostatní zdravotnický personál, nezbytný k provedení
těchto výkonů (operatér, asistent, instrumentářka, anesteziolog,
anesteziologická sestra, pediatr).

9. Minimální počet porodů by měl umožnit udržení odborné úrovně zejména
s ohledem na pravděpodobnou expozici stavům, které vyžadují urgentní
řešení a odeslání pacienta není možné.

Kvalifikovaná porodní asistentka je kompetentní k vedení fyziologických
porodů a k jejím povinnostem patří včasná identifikace změny
fyziologického stavu ve stav nefyziologický. K posouzení změny stavu
rodičky či plodu je z hlediska technického nezbytné základní vybavení,
které umožňuje identifikaci stavů, jež mohou vést k vážnému ohrožení
zdraví či života matky nebo plodu. V této souvislosti hovoříme o náhlé
změně stavu u těhotné nebo rodičky či plodu, který není odhalitelný
předchozí péčí v průběhu těhotenství či předcházející části porodu,
který mohl do té doby probíhat zcela fyziologickým způsobem. Proto
jakékoliv pracoviště, bez ohledu na to, kdo je bezprostředním
poskytovatelem porodní péče, musí podle našeho názoru disponovat
takovými prostředky, které takovou neodkladnou diagnostiku umožňují.
Specificky jde o technické prostředky umožňující monitorování stavu
plodu (kontinuální sledování srdečních ozev plodu) či vizualizaci
intrauterinního prostředí (B-mode ultrazvuk), a dále základní
laboratorní zázemí. Z hlediska personálního je pochopitelné, že
diagnostická technologie vyžaduje kvalifikovanou obsluhu. Je-li
identifikována změna stavu z fyziologického na nefyziologický (zejména s
ohledem na závažné patologie), pak patří k základním povinnostem
porodní asistentky zajištění včasné následné péče. V tomto smyslu je
nezbytná taková organizační struktura a geografické umístění
zdravotnického zařízení, aby bylo možné zahájit operační intervenci
(specificky zejména císařský řez) do 15 minut od diagnostiky závažné
patologie průběhu těhotenství či porodu. Tomuto požadavku musí odpovídat
zejména transportní možnosti pracoviště a okamžitá připravenost
operačního týmu, ve kterém již je přítomnost kvalifikovaného lékařského
personálu jistě nezbytná. V této souvislosti podotýkáme, že indikaci k
operaci musí stanovit kvalifikovaný odborník s indikační pravomocí v
tomto ohledu. Výše uvedené požadavky vyplývají z potřeby zajistit
zdravotnickou péči lege artis v urgentních, nepředpověditelných
situacích, specificky při akutním nedostatku přívodu kyslíku plodu
(pupečníkové či placentární komplikace) či závažné porodnické krvácení
(předčasné odlučování lůžka, patologická placentace, poruchy koagulace,
ruptura děložní stěny). V takových situacích je související nemocnost či
úmrtnost velice vysoká i při poskytnutí adekvátní péče a jakékoliv její
oddálení může mít zcela fatální důsledky. V roce 2004 se v ČR vyskytlo
předčasné odloučení lůžka v 0,18 %, ruptura dělohy se vyskytla v témže
roce u 1 rodičky na každých 1393 porodů a k výhřezu pupečníku došlo u 1
plodu na každých 828 porodů. K závažným komplikacím po porodu a v
šestinedělí došlo v roce 2004 u 3,5 % porodů (data ÚZIS, 2005).
Soustředěným úsilím odborné společnosti a státní správy se v ČR podařilo
systematicky snížit úmrtnost plodů a novorozenců na úroveň, která řadí
ČR k zemím s nejlepšími výsledky porodnické a neonatální péče na celém
světě. Více než 99,8 % porodů probíhá v lůžkových zařízeních a stále
větší část populace těhotných rodí v největších porodnicích. Podle údajů
Světové zdravotnické organizace je perinatální úmrtnost novorozenců v
ČR výrazně nižší než ve většině zemí Evropské unie (viz WHO, Health for
All Database). Proto považujeme odborné požadavky na věcné a personální
vybavení pracovišť, kde probíhají porody, za odpovídající požadavku lege
artis poskytované perinatální péče v ČR, která je zaměřena na
minimalizaci ohrožení zdraví a života. Jsme toho názoru, že jakékoliv
zdravotnické zařízení, bez ohledu na poskytovatele péče, musí výše
uvedená kritéria splňovat. Pokud jde o ambulantní odvádění porodů v ČR,
tedy o způsob neobvyklý v našem prostředí, podotýkáme, že hospitalizace
matky i po fyziologickém porodu je zásadně ovlivněna organizací a
pravidly následné pediatrické péče o novorozence.

V České republice probíhá postupná redukce počtu malých porodnických
pracovišť s počtem porodů nižším než 500 porodů za rok a tlak klientů
vede k postupně se zvyšující oblibě největších porodnických zařízení,
která jsou schopna zvládat i nejakutněji vzniklé komplikace. Z tohoto
pohledu je vznik jiných porodních míst nepříliš logický, i když jistě ne
vyloučený. Nicméně je nutné zabezpečit následující:

1. Podle našeho odborného hlediska by měl správní úřad stanovit
nezbytné vybavení pracoviště včetně požadavku na časové a organizační
zajištění dostupnosti následné péče podle výše uvedených principů, tak
aby nemohlo dojít ke snížení špičkové světové úrovně výsledků českého
porodnictví a neonatologie (technické vybavení pro monitorování stavu
plodu a matky).

2. Indikování akutního operačního řešení je v kompetenci pouze
lékařského personálu. Proto považujeme bezprostřední dostupnost lékaře
porodníka a pediatra za neopominutelný požadavek k poskytování péče lege
artis (dostupnost lékaře s indikační pravomocí).

3. Péče v kterémkoliv zdravotnickém zařízení určeném k vedení porodů
musí zajistit neodkladné řešení akutních stavů s ohledem na transport a
organizaci okamžité péče v časových limitech výše uvedených (okamžitá
diagnostika, schopnost indikací operačních intervencí, zodpovědnost za
transport).

4. Návaznost zdravotní péče o novorozence a rodičku v případě
komplikace porodu v méně akutních situacích musí být zajištěna v systému
zdravotní péče po organizační a legislativní stránce (dostupnost,
smluvní zajištění). Zdravotnické zařízení musí též splňovat požadavky
povinného poskytování údajů do zdravotnických registrů ČR (Zpráva o
rodičce, Zpráva o novorozenci aj.).

Výše uvedené požadavky žádným způsobem nekompromitují kompetence
kvalifikovaných porodních asistentek stanovené v rozsahu platných
právních norem, zejména s ohledem na vedení fyziologických porodů.

Vyjádřit se k jednoznačným kritériím hranice mezi fyziologickým a
nefyziologicky probíhajícím porodem není jednoduché a je podmíněno
aktuální úrovní znalostí a možnostmi v medicíně. Nejsnáze bychom mohli
definovat jako fyziologický takový porod, který nevyžaduje ve svém
průběhu žádné zásahy ze strany zdravotnického personálu a vede k porodu
zdravého novorozence. Porod je však několikahodinový proces, v jehož
průběhu může dojít bez jakýchkoliv předcházejících známek k závažné
komplikaci, která vyžaduje neodkladné řešení, jak bylo již opakovaně
zmíněno. Není tedy možná jednoznačná diferenciace populace těhotných na
rodičky, které porodí fyziologicky, a které nikoliv. Předporodní
screening rizika pouze umožní identifikovat skupinu rodiček, ve které je
pravděpodobnost závažných patologií nižší. O tom, že porod proběhl
fyziologicky, se opravdu lze vyjádřit pouze po ukončení celého porodního
děje, nicméně neznamená to, že by porodní asistentka nemohla poskytovat
péči po celou dobu, kdy porod skutečně fyziologicky probíhá. Je však
povinna rozpoznat s využitím klinických i technických prostředků změnu
stavu, které vyžadují zásah lékaře. Porodní asistentka je povinna v
takovém případě předat pacientku do lékařské péče. Možnost výskytu
akutní patologie i při dosud fyziologickém průběhu vyžaduje
bezprostřední součinnost s lékařem, kdy časové limity vyplývají ze
současných znalostí a možností porodnické péče v ČR, tedy z požadavků
poskytovat tuto péči lege artis. Nedoporučujeme používat v tomto
kontextu termín spontánní porod, neboť i spontánní porod může probíhat
patologicky a vyžadovat bezprostřední opatření. Jsme toho názoru, že
směrnice

Rady 80/155/EEC hovořící o vytvoření stejných podmínek pro výkon
porodní asistence v EU a umožnění volného pohybu služeb v oblasti
porodní asistence nemůže být uplatněna proti principu poskytování péče
lege artis a jistě by to i odporovalo duchu této normy. Podle platných
právních norem je pro stanovení lege artis postupu zásadně důležitý
názor odborný, který je schopen reflektovat současnou úroveň znalostí v
příslušném oboru medicíny. V tomto pohledu považujeme názor odborné
společnosti za vysoce relevantní pro stanovení nezbytného věcného a
personálního vybavení při současných znalostech a úrovni péče o těhotnou
ženu a novorozence.

Námi předkládané požadavky na věcné, personální a organizační podmínky
činnosti zdravotnického zařízení považujeme za minimální, odpovídající
postupům lege artis poskytované péče, bez ohledu na typ a management
tohoto zařízení. Tímto není nijak dotčena činnost porodních asistentek v
rozsahu současných norem. Naopak úzká součinnost všech zdravotnických
pracovníků v oboru péče o ženu v průběhu porodu může dále snižovat
rizika, vyplývající z povahy tohoto procesu.