Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP
Česká hematologická společnost
Česká společnost pro trombózu a hemostázu
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní
medicíny
Česká společnost intenzivní medicíny Pracovní skupina v abecedním
pořadí bez titulů: Binder, Cvachovec, Černý, Dulíček, Feyereisl,
Kvasnička, Měchurová, Penka, Roztočil, Salaj, Seidlová, Ševčík, Valenta
I. Definice
Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:
- ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
- ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
- krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.
Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy
považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.
II. Etiologie peripartálního krvácení
Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku.
Antepartální a intrapartální krvácení
jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního
porodu plodu.
Postpartální krvácení
rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a
sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce
šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního
krvácení jsou abrupce placenty, placenta praevia a děložní ruptury.
Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie
následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v
porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která
může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii,
HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.
III. Organizační opatření
- V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k
dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a
tzv. krizový plán. - Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle
vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby). - Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a
přípravky) ve faktické a časové rovině.
IV. Diagnosticko-léčebný postup
1. Stanovení diagnózy
Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.
Lokalizace zdroje krvácení:
- vyšetřením v zrcadlech,
- palpačním bimanuálním vyšetřením,
- UZ vyšetřením.
2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy
V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování
reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili
bezprostředně na životě.
Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník,
anesteziolog, hematolog).
2.1. Bezprostřední léčebná opatření
Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným
souběžným odstraňováním příčiny krvácení.
- zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G),
- inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace,
- odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k
objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO,
koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery],
základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl,
K, Ca (ioniz.)], ABR, - doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml
koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.
2.2. Odstranění příčiny krvácení
2.2.1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní),
l. krok
- digitální eventuálně instrumentální revize dutiny děložní,
- uterotonika. Při neúspěchu
2. krok
- digitální odstranění koagul,
- Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24
hodinách – tamponádový test), - uterotonika
(selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je
dostupná).
Při neúspěchu ihned!!.
3. krok
- chirurgická intervence, alternativně,
- postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a
ovarií), - B – Lynchova sutura dělohy,
- podvaz arterii iliacae internae.
Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru
VIIa (NovoSeven®).
2.2.2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do
retroperitonea apod.)
Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině
krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu,
obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první
volby podvaz arterii ilicae internae.
V. Indikace k hysterektomii
Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně
ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi
uvážlivě:
- po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k
jejímu odvrácení, - při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy
uvedené v léčebném schématu, - při devastujícím poranění dělohy,
- při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.
Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie
(epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB
cloně.
VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na
rozvíjející se DIC
- Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním
cirkulujícího objemu případně i užitím vazopresorů. - Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT,
aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR. - Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním
případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White). - Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční
koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové
prodlevy, lze zvážit podání:- Heparinu (UFH) bolus 2 500 - 5000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j
- 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi, - AT III 1000 j i.v.,
- FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec
nesráží), - ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře.
- Heparinu (UFH) bolus 2 500 - 5000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j
- Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC
léčbu korigujeme:- při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 až 4 g fibrinogenu
i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát), - při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát,
- AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT
nad 70 % inhibiční aktivity, - erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a
Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu, - při prodloužení aPTT a PT na l,5násobek normálu a více pokračujeme
v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU, - korekce acidózy - udržet pH nad 7,2,
- úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii,
- úprava hypotermie,
- při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v
dávce 100 - 140 μg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3
hod. opakovat.
- při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 až 4 g fibrinogenu
Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z
časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat
rFVIIa (Novo- Seven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí - porodník,
anesteziolog, hematolog).
VII. Apendix
1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování
- Oxytocin
- krátký poločas 30 min,
- 5 IU i.v. jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat),
- nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu.
- Ergotaminové alkaloidy
- 1 ampule (0,2 mg) i.v., možno opakovat v 30minutových intervalech
celkem 3x, - účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek).
- 1 ampule (0,2 mg) i.v., možno opakovat v 30minutových intervalech
- 15-metyl prostaglandin F2α
- i.m., přímo do děložního svalu,
- dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90 min, možno až 8x.
-
Dinoproston (Enzaprost F)
Aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně.
Lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku
maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá
40 μg dinoprostonu/ min.
2. Trombocyty
- předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší
počet trombocytů o 20–25 x 109, - kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich
podání.
3. Heparin
- aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by
nemělo přesáhnout l,5násobek normy, - dávka heparinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den,
- heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.
4. rFVIIa - předpoklady maximálního účinku
- hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l,
- Hb nad 60 g/l,
- trombocyty nad 50 x 109/l,
- pH nad 7,2,
- absence hypotermie.
Použité zkratky
ABR – acidobazická rovnováha;
ACT – activated clotting time;
TT PK – trombinový čas plné krve;
TEG – trombelastogram;
FBG – fibrinogen;
ČZP – čerstvá zmrazená plazma;
AT III – antitrombin;
TU – transfuzní jednotka;
LMWH – nízkomolekulární heparin;
UFH – nefrakcionovaný heparin
Literatura
- Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and
Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut
Desig 2005;11:759-773. - Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet
Gyncol 1997;104:275-277 - Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin
Obstet Gynecol 2001;13:595-603. - Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin
Perinatol 2003;27:86-104. - Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum
haemorrhage (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue1, 2004.