Anatomie páteře

Následující metody neuroaxiální analgezie mají společný anatomický základ. Proto je anatomie páteře probírána s ohledem na epidurální a subarachoidální přístup.

Lidská páteř představuje zaoblený pilíř tvořený sérií obratlů, které jsou spojeny intervertebrálními chrupavčitými disky, jež umožňují prostřednictvím malých pohybů mezi sousedními obratli značně velkou mobilitu.

Páteř tvoří 33 obratlů (obr. 7.6-1):

Obratle

Obratle se odlišují podle oblasti páteře, kterou tvoří, ale všechny mají shodnou základní stavbu: tělo, přes které je přenášena váha jedince, a obratlový oblouk, který obkružuje a ochraňuje míchu. Oblouk je tvořen pedikly a laminou na každé straně. Lamina nese processus transversus a processus articularis superior et inferior. Pedikly ohraničují zářezy, a tyto zářezy dvou sousedních obratlů společně tvoří foramen intervertebrale, kterým prochází příslušný nervus spinalis.

Sloupec obratlových oblouků a zadní část obratlových těl ohraničují páteřní kanál. Pro neuroaxiální analgezii/anestezii v porodnictví je důležitá stavba dolních hrudních a zejména bederních obratlů.

Těla hrudních obratlů jsou dorzoventrálně oploštělá a relativně malá, ale jejich velikost narůstá směrem kaudálním. Intervertebrální disky jsou silnější zepředu a podstatně přispívají k délce této oblasti páteře. Foramina vertebralia jsou široká a trojúhelníkovitého tvaru. Poměrně volně se přizpůsobují i v této oblasti objemné míše. Od Th2 k Th8 mají obratle horní a dolní plochu pro hlavičky žeber. Pedikly vedou přímo dorzálně a mimo Th1 nemají prakticky horní zářez, dolní zářezy jsou však velmi hluboké. Processi transversi jsou široké, vedou dorzolaterálně a vytvářejí kloubní plochy s tuberkuly odpovídajících žeber. Trny v hrudní oblasti jsou dlouhé a každý přesahuje pod ním následující obratel.

Stavební rysy obratlů se postupně mění, přechod v sousední oblast je vždy plynulý. Dva poslední hrudní obratle vykazují podobu (tělo, trny a dolní kloubní výběžky) shodnou s lumbálními obratli. Naopak první lumbální obratel může někdy nést žebro.

Těla lumbálních obratlů jsou široká a mají tvar ledviny. Foramina vertebralia mají tvar trojúhelníku a jejich velikost je střední, mezi oblastí hrudní a krční. Relativně široká klínovitá meziobratlová ploténka vysvětluje pohyblivost této oblasti. Pedikly jsou tlusté, s mělkými horními zářezy. Processi transversi jsou štíhlé, jejich délka narůstá od L1 k L3 a pak se postupně zkracuje. Laminy jsou krátké a navzájem se nepřesahují. Lumbální trny jsou horizontální a obdélníkovité. Pátý lumbální obratel bývá značně delší zepředu, je klínovitý a vytváří lumbosakrální úhel. Jeho processi transversi, ačkoli jsou krátké a tlusté, jsou silné a nevycházejí pouze z obratlového oblouku, ale také ze strany obratlového těla (obr. 7.6-2).

Vazivový aparát páteře

Páteř je zpevněna vazivovým aparátem, který zajišťuje stabilitu a pružnost zároveň. Při punkci epidurálního/subarachnoidálního prostoru v oblasti hrudní a bederní páteře se punkční jehlou proniká vazivovým aparátem. Postupně se prochází strukturou ligamentum supraspinale, ligamentum interspinale a ligamentum flavum (obr. 7.6-3).

Ligamentum supraspinale spojuje hroty trnových výběžků od C7 až ke křížové kosti. Tento vaz je v oblasti bederní páteře nejtlustší a nejširší. U některých pacientů (zejména starších) mohou být vazy částečně osifikovány, a tím se může mediální přístup do bederní části páteřního kanálu ztížit nebo zcela znemožnit. Pak musíme použít alternativní přístup paramediální nebo laminární.

Ligamenta interspinalia spojují trnové výběžky ve tvaru tenké membrány. Ventrálně splývají tyto vazy s ligamentum flavum, dorzálně s ligamentum supraspinale. Nejtlustší a nejširší jsou tyto vazy v oblasti bederní.

Ligamentum flavum (žlutý vaz) spojuje sousední obratlové oblouky. Probíhá z kaudálního okraje horního oblouku ke kraniálnímu okraji oblouku dolního. Laterálně začíná vaz na kořenech kloubních výběžků a táhne se dorzomediálně do místa, kde se oba oblouky spojují a vytvářejí trnový výběžek. V tomto místě se spojují obě části vazu a kryjí meziobratlový prostor. Vaz je tvořen téměř výlučně žlutými elastickými vlákny a nejtlustší a nejširší je v bederní oblasti. Při punkci páteřního kanálu klade jehle charakteristický odpor.

 

Ostatní struktury vazivového aparátu jsou z hlediska neuroaxiální analgezie/anestezie méně důležité.

Meziobratlové ploténky

Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales) spojují těla sousedících obratlů. Skládají se z vazivové chrupavky, vazivových lamel a rosolovitého jádra. Ploténky přiléhají k tenké vrstvě hyalinní chrupavky, která pokrývá horní a dolní část každého obratlového těla. V periferní části ploténky (annulus fibrosus) převládá fibrózní tkáň. Měkčí jádro ploténky (nucleus pulposus) je obyčejně pod tlakem a expanduje, když je odlehčeno. Nucleus pulposus se postupně během věku mění. Ve stáří se již nedaří odlišit nucleus od annulu, ploténka se stává tenčí a je méně elastická. Bez ohledu na individuální výšku jedince je délka páteře u mužů okolo 70 cm a u žen 60 cm, přičemž meziobratlové ploténky tvoří cca 20 %. Atrofie plotének u starších lidí společně s osteoporózou snižuje výšku obratlů a způsobují kyfotickou deformitu páteře.

 

Zakřivení páteře

Embryonální a fetální páteř je jemně zakřivena do tvaru písmene C, konkavitou dopředu. Toto primární zakřivení přetrvává do dospělosti v hrudní a pánevní oblasti. Vzpřímené postavení člověka vytváří sekundární zakřivení v krční a bederní oblasti, která jsou konkavitou dozadu. Zakřivení jsou vytvořena převážně vytvarováním meziobratlových plotének. V důsledku toho je přístup do epidurálního/subarachnoidálního prostoru v bederní oblasti ztížen. Při punkci tohoto prostoru v bederní oblasti je proto nutné fyziologické ohyby páteře vyrovnat vhodným uložením těhotné. Zatímco bederní lordóza se při ohybu vyrovnává, hrudní kyfóza se zdůrazní.

Při poloze na zádech má zakřivení páteře vliv na distribuci lokálního anestetika v subarachnoidálním prostoru. Platí následující topografické vztahy:

V poloze na zádech se hyperbarické lokální anestetikum, které je těžší než mozkomíšní mok, rozšíří až do úrovně Th3-6.

Meziobratlové ploténky dovolují obratlům pohyb jednoho proti druhému, stlačují jednu stranu a expandují na stranu opačnou. Malé pohyby, ke kterým dochází současně, dovolují volné ohýbání páteře dopředu (flexe), dozadu (extenze) a do stran (laterální flexe). Kromě toho ploténky dovolují i nepatrnou rotaci. Extenze je největší v lumbální a nejmenší v hrudní oblasti páteře. Flexe, která je převážně omezena tenzí extenzorového svalstva, je nejvýraznější v hrudní oblasti a většinou chybí v oblasti lumbální. Ligamentum flavum se volně napíná při flexi a jeho elastický tah zabrání utvoření záhybů, které by mohly být stisknuty mezi kostmi po extenzi. Laterální flexe je v hrudní oblasti velmi limitována žebry, ale rotace je volnější, v lumbální oblasti je laterální flexe větší, ale nepatrná rotace je také možná.

Při pohledu na páteř zezadu se laminy a výběžky mohou vzájemně překrývat se sousedícími strukturami. Páteřní kanál je kromě dolní bederní oblasti zcela zakryt a otvor mezi obratlovými výběžky se může zvětšit jen při flexi páteře. Volný přístup k páteřnímu kanálu může komplikovat rotace páteře. Dále anatomické odchylky, např. torze páteře, mohou způsobit, že přístup do páteřního kanálu je velmi nesnadný.

Anomálie obratlů

Anatomickým nepravidelnostem páteře je třeba věnovat pozornost, protože mohou způsobit komplikace při punkci epidurálního/subarachnoidálního prostoru. Nejčastější anomálie obratlů jsou: nepřítomnost jednotlivých obratlů, nízké sacrum nebo kostrč, spojení dvou nebo více obratlů, vyvinutí nadpočetných obratlů nebo hemivertebrae a spina bifida. Spina bifida vzniká z nedostatečného spojení dvou vývojových center obratlového oblouku. Tato kostní anomálie nebývá obvykle spojena s neurologickým defektem. Často na ni můžeme vyslovit podezření podle důlku v kožním krytu, event. podle výrazného kožního ochlupení příslušné oblasti, podle podkožního lipomu nebo trsu vlasů. Zřídka je hrubý defekt jednoho nebo více obratlových oblouků doprovázen protruzí míchy nebo jejích obalů. Spojení dvou nebo více obratlů se vyskytuje zvláště v oblasti sakrální, kde 5. lumbální obratel může být úplně nebo částečně spojen se sakrem (sakralizace). Naopak první sakrální segment může být úplně nebo částečně oddělen od os sacrum (lumbalizace).

 

Anatomické struktury páteřního kanálu

Kostní páteřní kanál vede od velkého týlního otvoru (foramen magnum) k hiatus sacralis křížové kosti. Kanál je ohraničen vpředu obratlovým tělem, po stranách kloubními výběžky (pedikly), vzadu obratlovými oblouky. Další spojení obratlů tvoří meziobratlové ploténky a vazy. Meziobratlové otvory jsou jediné otvory páteřního kanálu, tudy pronikají míšní nervy a cévy. V páteřním kanálu se nalézá: mícha, mozkomíšní mok, obaly míchy (měkká plena, pavučnice, tvrdá plena), kořeny míšních nervů a epidurální prostor.

 

Mícha

Mícha je dlouhá asi 45 cm. Začíná u velkého týlního otvoru (foramen magnum) a končí v bederní oblasti: u dospělého člověka nejčastěji na hranici L1-L2, asi ve 4 % v oblasti meziobratlové ploténky mezi L2 a L3. Rozdíl v délce míchy a páteřního kanálu má původ v odlišné rychlosti tvorby kostní a nervové tkáně (obr. 7.6-4). Ve třetím měsíci intrauterinního života mícha vyplňuje celou délku páteřního kanálu, později ale páteř roste mnohem rychleji a mícha novorozence obvykle končí u dolní hranice třetího lumbálního obratle. Kraniálně přechází mícha do prodloužené míchy (medulla oblongata), distálně končí v conus medullaris, na které navazuje filum terminale: nervová vlákna caudae equinae (koňský ocas) dosahují až do os sacrum a inervují tkáně distálně od segmentu L1. Rozdílný růst má za následek, že lumbální a sakrální kořeny se prodlužují pro dosažení příslušných meziobratlových prostorů a tvoří cauda equina. Naopak horní hrudní kořeny probíhají horizontálně.

Míšní obaly

Mícha má tři obaly (meningae; obr. 7.6-5): dura mater (tvrdá plena), arachnoidea (pavučnice) a pia mater (měkká plena).

Dura mater je pokračováním cerebrální dura mater, která srůstá s periostem lebeční dutiny a uzavírá tak cerebrální venózní sinusy. Dura mater spinalis vakovitě obklopuje míchu. Je složena z husté fibrózní tkáně. Durální vak se obvykle táhne k S2, někdy k S3 nebo může končit výše - u L5 - a dále pak pokračuje jako obal filum terminale. Laterálně kryje dura mater dorzální a ventrální míšní kořeny.

Arachnoidea mater je tenká průsvitná bezcévná blána. Je tvořena vazivem, které pokrývá mezotel. Arachnoidea tvoří paralelně s dura mater vak obklopující mozek a míchu. Mezi arachnoideou a dura mater je kapilární štrěrbina - spatium subdurale. Cavitas subarachnoidalis je prostor mezi arachnoideou a pia mater. Má vzhled větších nebo menších dutin, uložených zejména na přední a zadní straně míchy. Jejich příčný rozměr činí 1-2 cm a jsou vyplněny mozkomíšním mokem. V oblasti výstupů kořenů míšních nervů arachnoidea již  s dura mater splývá. S pia mater se spojuje četnými tenkými vazivovými pruhy, které tvoří - zejména v zadních partiích - zadní subarachnoidální přepážku. Arachnoidea je mimo to spojena s dura mater i s pia mater pomocí párového vazu, ligamentum denticulatum. Je to 20-25 vazivových cípů uložených ve frontální rovině po obou stranách míchy. Začínají v pia mater a upínají se na vnitřní plochu dura mater.

 

Pia mater je tvořena jemným, řídkým vazivem, které obsahuje velké množství cév a nervů. Pia mater encephali doprovází cévy pronikající do mozkové tkáně a tvoří kolem nich jakési pochvy, úzké štěrbiny (perivaskulární prostory), které jsou spojeny se subarachnoidálním prostorem. Pia mater spinalis je poněkud silnější a pevnější než pia mater encephali.

Míšní obaly rozdělují páteřní kanál na několik prostorů: subarachnoidální, subdurální a epidurální.

Subarachnoidální prostor je mezi arachnoideou a pia mater a obsahuje cerebrospinální mok.

Subdurální prostor je prostor pouze virtuální, protože arachnoidea je normálně v úzkém kontaktu s dura mater a je od ní oddělena pouze tenkou vrstvou serózní tekutiny.

Epidurální prostor leží mezi dura mater a páteřním kanálem. V embryonálním období téměř celý chybí, jelikož dura mater se svým obsahem vyplňuje téměř celý kanál. Během růstu jedince durální vak a mícha výrazně zaostávají ve vývoji za růstem kostěné páteře. Proto jsou u dospělého člověka meziobratlové otvory uloženy kaudálněji než příslušné kořeny (segmenty). I při růstu do šířky vzniká  v důsledku nestejnoměrného růstu určitá diskrepance, vytváří se prostor mezi dura mater a vnitřní výstelkou páteřního kanálu. Epidurální prostor se rozděluje na ventrální a dorzální, hranici mezi nimi tvoří míšní kořeny. Někteří autoři označují úzký oddíl mezi předním a zadním míšním kořenem jako laterální epidurální prostor (obr. 7.6-6). Ventrální epidurální prostor je úzká štěrbina mezi dura mater a lig. longitudinale posterior. Šířka dorzálního epidurálního prostoru významného pro epidurální analgezii/anestezii je v jednotlivých částech páteře rozdílná.

 

Dura mater spinalis lne ke kostěnému okraji foramen magnum a těsně naléhá na stěnu páteřního kanálu až k C3. Od tohoto místa ji lze oddělit od stěny páteřního kanálu, přičemž až k C5 je štěrbina extrémně úzká. Odtud se dorzální epidurální prostor postupně rozšiřuje a dosahuje u dospělého maximální šířky (přibližně 6 mm) v oblasti L2-L3. Průřez páteřním kanálem v oblasti lumbální je trojúhelníkovitý (obr. 7.6-7). Špička trojúhelníku směřuje dorzálně. Vzdálenost špičky trojúhelníku od dura mater je v lumbální oblasti větší, než je tomu v oblasti hrudní nebo krční, kde je průřez kulatý nebo oválný.

Dura mater, která ohraničuje dorzální epidurální prostor ventrálním směrem, je nejsilnější v cervikální oblasti a kaudálně se ztenčuje. Ve střední čáře je přitom silnější než laterálně. Nejtenčí je tam, kde se manžetovitě upíná na výstupy míšních kořenů. Potom přechází na spinální ganglia a dále v epineurium periferních nervů. Na vnitřní stranu dura mater přiléhá arachnoidea. Arachnoidea v oblasti kolem míšních kořenů vytváří klky, které pronikají dura mater až do epidurálního prostoru a často i do zde se nacházejících páteřních žilních pletení. Zmnožené klky arachnoidey někdy pronikají dura mater. Dorzální ohraničení epidurálního prostoru tvoří lig. flavum a oblouky obratlů.

Epidurální prostor obsahuje lymfatické cévy, arterie a široké tenkostěnné vény. Vény jsou bez chlopní a probíhají hlavně vertikálně ve čtyřech hlavních kmenech, které volně komunikují s venózním okruhem na úrovni každého obratle. Zvýšení tlaku cerebrospinálního moku, který doprovází kašel, je částečně důsledkem venózních zkratů v kmenech těchto vén. Arterie jsou relativně malé. Vstupují do každého obratlového otvoru a leží hlavně v laterální části. Zásobují sousední obratle, ligamenta a přispívají k zásobení míchy.

 

Tlak v epidurálním prostoru je u netěhotné ženy obvykle -1 cmH2O (-0,1 kPa), ale v průběhu těhotenství pomalu stoupá. V časné fázi I. doby porodní, mezi děložními kontrakcemi, je 1,63 cmH2O (0,16 kPa), měřeno na boku. Tlak se může na konci I. doby porodní zvýšit na 4-10 cmH2O (0,4-1 kPa). Tlak se dále významně zvyšuje, když rodička leží na zádech (důsledek aortokavální komprese). Pomalý návrat k poměrům před těhotenstvím, kdy je tlak v epidurálním prostoru nižší než tlak barometrický, nastává několik hodin po porodu. Během děložních kontrakcí stoupá tlak o 2-8 cmH2O (0,2-0,8 kPa), měřeno v poloze na levém boku, v průběhu II. doby porodní stoupá na 20-60 cmH2O (2,0 až 5,9 kPa).

Tlak v subarachnoidálním prostoru se během těhotenství nemění. Stoupá ale při aortokavální kompresi a dále během vlastního porodu. Tlak během porodu, mezi děložními kontrakcemi, je 28 cmH2O (2,8 kPa) v poloze na zádech a klesá na 22 cmH2O (2,2 kPa), když žena leží na levém boku. Během bolestivých děložních kontrakcí stoupá subarachnoidální tlak o 11-39 cmH2O (1,1-3,9 kPa) nad základní hodnoty. Pokud rodička sedí, může být tlak ještě vyšší. Úleva od porodních bolestí může snižovat i tlak moku v subarachnoidálním prostoru. Tyto tlakové změny souvisejí se změnami v arteriálním i žilním systému, na které reaguje i žilní systém v epidurálním prostoru. Ve II. době porodní může tlak v subarachnoidálním prostoru dosáhnout až 70 cmH2O (7,0 kPa). Tlak mozkomíšního moku se výrazně mění s polohou člověka.

Cerebrospinální mok

Cerebrospinální mok je čirý a bezbarvý roztok. Vyplňuje všechny dutiny uvnitř a okolo CNS. Celkový objem mozkomíšního moku se odhaduje na 120-150 ml. Asi jedna čtvrtina je v dutinách CNS, ostatní objem je kolem CNS v prostoru mezi dvěma měkkými mozkomíšními plenami. Mozkomíšní mok je izotonický s plazmou, ale obsahuje pouze stopové množství proteinů. Hlavní sekrece moku probíhá v choroidálním plexu postranních komor mozku, ale také v plexech třetí a čtvrté komory a na povrchu mozku. Mok je do krve osmózou absorbován arachnoidálními klky a granulacemi a značné množství je také drenováno spojovacími tkáněmi nervových prostorů.

Vlastnosti mozkomíšního moku

specifická hmotnost      1003-1009

glukóza             3,5-4,2 mmol/l

celková bílkovina          15-45 g/l

chloridy            120-130 mmol/l

sodík 140-150 mmol/l

bikarbonáty     25-30 mmol/l

pH     7,4-7,6

Dlouho se připouštělo, že se lokální anestetikum v cerebrospinálním moku rychle a snadno šíří vlivem vyššího tlaku. Někteří autoři později upozornili na význam turbulence podaného roztoku. Turbulence závisí na rychlosti podání anestetika a také na jeho celkovém objemu.

Objemové změny subarachnoidálního prostoru v těhotenství nastávají v důsledku zvýšeného objemu žilního systému v epidurálním prostoru. Dalším faktorem je těhotenský rozvoj lumbální lordózy, který usnadňuje vzestup lokálního anestetika kraniálním směrem u ležící těhotné.

Cévní zásobení míchy

Arteriální zásobení míchy má praktický význam kvůli možnému nebezpečí poranění a ohrožení krevního zásobení vlivem vazopresorů, které bývají někdy přidávány k lokálním anestetikům. Míchu zásobuje převážně a. spinalis anterior a aa. spinales posteriores (obr. 7.6-8).

 

A. spinalis anterior začíná v úrovni prodloužené míchy spojením konečných větví obou vertebrálních tepen. Arterie je uložena v sulcus anterior míchy a sleduje jej distálně. Vydává četné větve, z nichž některé zásobují periferii míchy, jiné pronikají v sulcus anterior do hloubky a odtud zásobují přední a laterální provazce bílé hmoty, přední míšní rohy a ventrální části zadních rohů.

Aa. spinales posteriores jsou větvemi a. cerebralis inferior posterior. Probíhají dorzálně a mediálně od zadních kořenů míšních nervů. Vydávají větve, které pronikají do míchy a zásobují jednak zadní provazce bílé hmoty, jednak část zadních rohů šedé míšní hmoty.

Vedle uvedených tepen zásobují míchu spinální větve vertebrálních, cervikálních, zadních mezižeberních, bederních a laterálních sakrálních tepen. Jejich účast na zásobení míchy je nicméně malá.

Venózní drenáž je přes plexus venosus anterior et posterior. Plexy drénují oblast podél nervových kořenů uvnitř segmentálních vén - vertebrální vény krku, v. azygos v hrudníku, lumbální vény v břiše a laterální sakrální pánevní vény.

Míšní nervy

Z míchy vychází předními a zadními míšními kořeny 31 párů symetricky uspořádaných míšních nervů (obr. 7.6-9). Dorzálně do míchy vstupují a ventrálně z míchy vystupují. Spojují mozek s periferií. Rozeznáváme následující páry míšních nervů:

31 míšních párových nervů

Zadní kořen (radix posterior) obsahuje aferentní vlákna, která slouží k povrchovému i hlubokému čití, vedení bolesti, tepla a chladu. Na každém zadním kořenu leží ganglion spinale, které obsahuje neurony aferentních vláken.

 

Přední kořen (radix anterior) obsahuje eferentní somatomotorická (ke kosterním svalům) i visceromotorická vlákna (k hladkým svalovým buňkám ve stěnách orgánů a cév, v kůži atd.). Blokádou tohoto kořene při subarachnoidální anestezii dochází k přechodné paralýze svalů.

Přední i zadní kořen leží při výstupu z míchy v subarachnoidálním prostoru. Za průchodu přes saccus durae matris přechází vazivo dura mater ve vazivo na povrchu nervu. Oba kořeny zde obalují míšní obaly, dura mater a arachoidea. Mezi kořeny a obaly se nalézá mozkomíšní mok. Oba kořeny se spojují v meziobratlovém otvoru (foramen intervertebrale) a tvoří hlavní kmeny míšních nervů. Místa, kde dochází k účinku lokálního anestetika, tj. k nervové blokádě při epidurální a zejména subarachnoidální analgezii/anestezii, jsou míšní kořeny.

Sympatický nervový systém

Sympatický nervový systém má klinický význam především při epidurální i subarachnoidální analgezii/anestezii. Oba způsoby mohou prostřednictvím analgetik/anestetik blokovat činnost alespoň části sympatických vláken. Buňky preganglionárních sympatických vláken leží v laterální a intermediární zóně šedé míšní hmoty v oblasti C8-L2. Jejich eferentní neurity opouštějí míchu předními kořeny míšních nervů Thl-L2, opouštějí je bílými (myelinizovanými) rami communicantes do postranního, sympatického provazce a končí u buněk vertebrálních a prevertebrálních ganglií. Neurity těchto ganglií vedou cestou rr. communicantes zpět do míšních nervů a provázejí je až k příslušným orgánům jejich předními i zadními větvemi.

Míšní dermatomy

Každému míšnímu segmentu odpovídá určitá kožní oblast, která je senzoricky zásobena příslušným míšním nervem. Tato oblast se nazývá dermatom (obr. 7.6-10). Prostřednictvím těchto anatomických vztahů je možno veškerý tělesný povrch rozdělit do segmentů čili dermatomů. Sousedící dermatomy se mohou překrývat - nikoli však přes střední čáru.

Anesteziolog musí znát dermatomy kožní inervace i segmentální nervové zásobení, aby mohl:

Například: císařský řez se provádí řezem v podbřišku, přesto musí anestezie dosahovat do úrovně Th4-Th6, má-li být operace bezbolestná.