Téměř u všech žen dochází vlivem
těhotenství ke změnám v emočním ladění. Těhotenstvím podmíněné psychické
konflikty jsou vědomě prožívány nebo bývají vytlačeny do podvědomí. Důležitou
úlohu při tom hraje skutečnost, zda dítě je chtěné (pozitivní postoj) nebo
nechtěné. Avšak i když je dítě chtěné, mohou se vyskytnout různé strachy a
obavy, které ovlivňují emoční rovnováhu matky a které mohou vést k pestrým psychickým reakcím.
Typickými projevy jsou úzkost z neznámého, strach o sebe a
o dítě, obavy před komplikacemi při porodu, obavy z postižení dítěte
a konečně také strach před anestezií. Většinu úzkostí a obav může cíleně
ovlivnit lékař s porodní asistentkou. Tam, kde jsou však úzkost a strach vyšší
intenzity, je namístě podání sedativ nebo anxiolytik. Snížením strachu a napětí
docílíme příznivého účinku na průběh porodu.
Mezi nejčastěji používaná anxiolytika
v současné době patří benzodiazepiny. V závislosti na dávce
mají anxiolytický, amnestický, svalově relaxační, antikonvulzivní a sedativně
hypnotický účinek. Nejvíce používaným benzodiazepinem je dosud diazepam,
který však prostupuje velmi rychle placentou a po několika minutách dochází
k vyrovnání plazmatických koncentrací mezi matkou a plodem. Na základě
vyšší vazby na plazmatické bílkoviny ve fetální cirkulaci může plazmatická
koncentrace dosáhnout dvojnásobku plazmatické koncentrace u matky.
Biologický poločas diazepamu je asi 30 hodin. Hlavní metabolit diazepamu -
n-desmetyldiazepam - má biologický poločas přes 90 hodin. Přitom
je farmakologicky jen o málo slabší než mateřská substance. V důsledku
zpomalené eliminace se můžeme u novorozence setkat s aktivními
metabolity ve farmakologicky účinných koncentracích ještě týden po porodu!
Podle zkušeností většiny kliniků stačí diazepam
v dávce 5-10 mg i.m. nebo i.v. příznivě ovlivnit strach a stavy
napětí. Kardiovaskulární systém matky i acidobazická rovnováha nejsou po těchto
dávkách nepříznivě ovlivněny. Hypnotický a amnestický účinek diazepamu však
může u matky nepříznivě ovlivnit jak prožívání samotného porodu, tak i
její aktivní spolupráci při něm. Vlivem benzodiazepinů na centrální nervový
systém se mohou vyskytnout některé nežádoucí účinky na novorozence. Po dávce 10
mg diazepamu i.v. došlo k poklesu tělesné teploty a ke snížení variability
srdeční frekvence
plodu. Dokonce již dávka 2,5 mg snížila u novorozence svalový
tonus. Také dechová deprese novorozence je možná po dávkách 5-10 mg diazepamu
i.v. nebo i.m. matce. Panují však kontroverzní názory na to, jak diazepam zvyšuje
častost respirační insuficience. Dosud velmi malé zkušenosti jsou
s použitím specifického antagonisty benzodiazepinů - flumazenilu (Anexate)
- u novorozence.
Při vyšším dávkování diazepamu se můžeme u novorozence setkat
s hypotonií, hypoaktivitou a sníženým příjmem potravy. V některých
případech může dojít ke zvýšení plazmatické hladiny bilirubinu
s nebezpečím vzniku jádrového ikteru. Výskyt závisí na přítomnosti
konzervačního prostředku v injekční formě diazepamu, na benzoátu sodném.
Ten rozpojuje vazbu bilirubin-albumin. Dále je již odbourávání bilirubinu
ztíženo vytěsněním kyseliny glukuronové n-desmetyldiazepamem. Ze jmenovaných důvodů je
diazepam nevhodný pro aplikaci těhotným. V dnešní době se od
podávání diazepamu upouští, a pokud je nutná jeho aplikace, musí se podat pouze
jednotlivá a velmi nízká dávka.
Z farmakologického pohledu se zdá být výhodnější použití krátkodobě působících benzodiazepinů. Lorazepam má např.
biologický poločas jen okolo 12 hodin, midazolam dokonce pouze 1,5-2,5 hodiny.
Obě farmaka mají farmakologicky inaktivní metabolity. Přesto podle klinických
výsledků neskýtá lorazepam žádnou podstatnou výhodu vůči diazepamu. Naopak při
ekvisedativním dávkování lze očekávat větší výskyt poruch CNS po lorazepamu než
po diazepamu. S použitím midazolamu nejsou dosud žádné větší
zkušenosti. Podobně jako pro ostatní benzodiazepiny platí i zde možnost výskytu
anterográdní amnézie, a tím ovlivnění prožitků při porodu, zejména pak prvních
kontaktů matka-dítě po porodu (2).
Neuroleptika mají oproti benzodiazepinům výhodu v antiemetickém účinku. Pro
porodnické účely jsou neuroleptika podávána v dávkách, které jsou nižší
než v neurologii nebo psychiatrii. Při jejich kombinaci s analgetiky
dochází k vzájemné potenciaci účinků.
Prometazin prostupuje rychle placentou, avšak ve srovnávací studii, při které dostaly
pacientky jedné skupiny k tlumení bolesti při porodu 50 mg pethidinu a
pacientky ve druhé skupině 50 mg pethidinu a 50 mg prometazinu, nebyly zjištěny
žádné rozdíly v ovlivnění novorozence.
Chlorpromazin může u matky způsobit hypotenzi a/nebo extrapyramidální příznaky. Také
může u novorozence vyvolat žloutenku.
Při indikaci si musíme uvědomit, že
neuroleptika jsou potentnější farmaka než benzodiazepiny. Jejich účinkem
dochází k výrazné psychomotorické sedaci, a proto je
v porodnictví užíváme jen v případech výrazného psychického stresu
u rodičky.