Riziko celkové anestezie je determinováno skutečností, zda je císařský řez indikován jako neodkladný výkon, nebo je operací plánovanou (elektivní císařský řez). V prvém případě bez možnosti přípravy je třeba počítat s nebezpečnou indukcí anestezie při plném žaludku rodičky.
Vedení celkové anestezie pro císařský řez bez zajištění dýchacích cest tracheální intubací je nevhodnou metodikou. Za neúspěšnou intubaci je považována situace, kdy ani erudovaný anesteziolog nemůže zavést tracheální rourku více než třemi pokusy v časovém intervalu několika minut. Četnost nezdařených intubací u rodiček je udávána v poměru 1 : 300. Nezdařená intubace je hlavní příčinou mortality v souvislosti s celkovým znecitlivěním (6). Zvýšené riziko pro matku i plod je důvodem, aby anestezii pro císařský řez zajišťoval vždy plně erudovaný odborník. Bezpečnostní kritéria doporučují užití oxymetrie a kapnometrie, snížení kyslíkové saturace pod 90 % dokladuje závažnost situace.
V anesteziologické praxi je známa řada faktorů, které predisponují k neúspěšné intubaci: malá ústa s omezenou hybností mandibuly, krátký tlustý krk, protruze horních řezáků, limitovaná extenze hlavy, antepozice laryngu, malá tzv. ustupující brada.
Varovné příznaky je nezbytné vždy zhodnotit před volbou anestezie. Je třeba posoudit konfiguraci obličeje a krku, mobilitu krční páteře, rozsah extenze hlavy (norma v atlantookcipitálním spojení představuje úhel 35°), stavbu chrupu, otevírání úst (norma: 5-6 cm), vzdálenost brady a tyroideální chrupavky (norma: 6,5 cm a více).
Velkým přínosem je rovněž klasifikační schéma, které popsal Mallampati (obr. 8.2-1), vycházející z hodnocení faryngeálních struktur u sedící osoby, při maximálním otevření úst. Možnost identifikace struktur dutiny ústní (I- IV) koreluje s příslušným laryngoskopickým nálezem. Skupina I a II odpovídá předpokladu nekomplikované intubace (neúspěch v 1-2 %), naopak u skupiny IV, kde jsou veškeré struktury zakryty kořenem jazyka, lze očekávat vážné problémy (neúspěch intubace až v 90 %).
Při celkové anestezii pro císařský řez je doporučena tzv. blesková intubace s preoxygenací, zpravidla bez podložení hlavy a se zajištěním pomocí Sellickova manévru. Je zásadní požadavek na dostatečnou svalovou relaxaci (suxametonium v dávce 1,5 mg/kg). Za krajně rizikový postup je považováno časově neomezené opakování neúspěšných pokusů o intubaci s podáváním dalších dávek suxametonia.
Je-li pokus o intubaci neúspěšný, je třeba zvážit možnost odkladu výkonu. Dýchací cesty pak mohou být zajištěny intubací v topické anestezii při vědomí, nebo je možno přikročit k vedení porodu v neuroaxiální anestezii. Pokud nelze výkon přerušit, je možnou volbou užití laryngeální masky (obr. 8.2-2), po jejím zavedení lze ještě uvažovat o eventuální fibrooptické intubaci tracheální rourkou menšího průměru (5,0). Laryngeální maska je vynikající pomůckou, možnost aspirace však nelze vyloučit. Rovněž je popsána metoda, kdy je po nezdařené intubaci rodička převedena zpět na spontánní ventilaci přes obličejovou masku, anestezie je dále zajištěna směsí čistého kyslíku s nízkou koncentrací inhalačního anestetika (halotan 0,3-0,5%, izofluran 0,5%) nebo frakcionovanými dávkami ketaminu. U této nouzové metody je nezbytné po celou dobu operace pokračovat v preventivním Sellickově manévru.
Anestezie pro císařský řez musí být v každém případě odborně i technicky připravena tak, aby mohla být použita kterákoli varianta z náhradních způsobů zajištění dýchacích cest a ventilace. Při neúspěchu různých intubačních technik je nezbytné ihned zahájit postupy nouzové, event. invazivní (tab. 8.2-1). Pro správný sled úkonů při obtížné intubaci lze doporučit algoritmus ASA (American Society of Anesthesiologists) nebo některou z jeho modifikací (obr. 8.2-3).
