Aspirace žaludečního obsahu do dýchacích cest jako následek aktivního zvracení či pasivního zatékání (regurgitace) je obdobně jako neúspěšná intubace jedním z hlavních rizik celkové anestezie pro císařský řez, zvyšuje morbiditu i mortalitu rodiček.
Pokročilý stupeň těhotenství je provázen vysokým stavem bránice, pylorus je vytlačen vzhůru a vzniká predispozice ke gastroezofageálnímu refluxu. Současně je zpomaleno vyprazdňování žaludku. Na opožděném uvolňování žaludečního obsahu se podílejí hormonální regulace (zvýšená hladina progesteronu, snížená produkce motilinu) a rovněž vlivy porodu jako obecně zátěžové reakce - strach, bolest, hladovění s ketózou. Motilita může být potlačena i farmakologicky, při použití tokolytik a opioidů. Nebezpečí ze zvýšeného objemu žaludečního obsahu může být potencováno snížením tonu dolního jícnového svěrače a zvýšením intragastrického tlaku (obezita, hydramnion, dvojčata ap.).
V těhotenství je prokazatelně zvýšena rovněž kyselost žaludečního obsahu, která je podmíněna stoupající plazmatickou hladinou gastrinu. Aspirační příhoda je sledována komplikující chemickou pneumonitidou typu Mendelsonova syndromu vždy, když je pH žaludečního obsahu nižší než 2,5 a vdechnutý objem převyšuje cca 25 ml, tj. 0,4 ml/kg hmotnosti (3). Riziko aspirace je zvýšeno v situacích, kdy jsou potlačeny ochranné reflexy horních dýchacích cest - těžká hypotenze s mozkovou hypoxií, nepřiměřená premedikace, úvod do anestezie s nástupem nervosvalové blokády.
Postupy ke snížení objemu a kyselosti žaludečního obsahu
Omezení objemu a kyselosti žaludečního obsahu může snížit následky eventuální perioperační aspirace. Zavedení žaludeční sondy není zárukou vyprázdnění žaludku ani nevylučuje aspiraci.
Anticholinergická terapie teoreticky sice redukuje objem i kyselost obsahu žaludku, ale snižuje tonus dolního jícnového svěrače. Běžně se nepoužívá.
Podávání antacid může být úpravou pH užitečné, není však prevencí aspirace. Doporučenou látkou je perorálně 0,3 M Na-citrát (10-30 ml cca 20 minut před anestezií). Koloidní antacida korpuskulárního typu jsou kontraindikována pro možnost závažného plicního poškození při aspiraci.
Blokátory H2-receptorů jsou další možností, jak omezit žaludeční objem i kyselost. Perorální podání těchto látek musí o 1-2 hodiny předcházet operačnímu porodu, nástup účinku po i.v. nebo i.m. aplikaci vyžaduje také interval 40-60 minut. Užívají se cimetidinové (Belomet, Tagamet), ranitidinové (Zantac) a famotidinové (Quamatel) přípravky.
Jako antiemetika se v přípravě per os hodinu před anestezií osvědčily preparáty metoklopramidu (Cerucal, Degan), které jsou zároveň regulancii motility - urychlují vyprazdňování žaludku a zvyšují tonus gastroezofageálního svěrače. Metoklopramid může být podán nitrožilně v dávce 10 mg cca 10-15 minut před indukcí anestezie
Opatření ke snížení rizika regurgitace a aspirace
V anesteziologických postupech je nezbytné preventivně dodržovat určité zásady:
- před tzv. crush úvodem anestezie s rychlou intubací musí předcházet preoxygenace obličejovou maskou (O2 6 l/min),
- v intervalu mezi úvodem a intubací nesmí být rodička ventilována přerušovaným pozitivním tlakem,
- vždy musí být provedena komprese krikoidní chrupavky proti páteři k okluzi jícnu (tzv. Sellickův manévr) (4),
- operační stůl musí být snadno a rychle polohovatelný, nezbytná je dostupnost velkoobjemové výkonné odsávačky.
V souvislosti s prevencí aspirace je stále diskutována vhodnost podání prekurarizační dávky nedepolarizujícího relaxancia před aplikací suxametonia. Klinická praxe potvrzuje, že touto metodou je nevýhodně prodloužen nástup účinku suxametonia, který je navíc oslaben i zkrácen. Některé práce dokladují, že fascikulace i svalové bolesti po suxametoniu jsou u rodiček nevýznamné z důvodu vysoké hladiny progesteronu (5).
Důležité anesteziologické zásady:
- pokud již při úvodu anestezie dojde k aspirační příhodě, je vždy bezpodmínečně nutné dokončit intubaci a ošetření dýchacích cest provést jako druhořadé. Ztráta času by mohla vést k další aspiraci, laryngospazmu a nebezpečné hypoxicko-anoxické příhodě;
- extubace rodičky na konci operace musí být provedena až při úplné obnově vědomí, na vrcholu prohloubeného inspiria při ventilaci čistým kyslíkem.
