Porodnictvím se můžeme ve světě chlubit

Ročně se u nás narodí přes sto tisíc dětí. Některé z nich by před třiceti lety nepřežily kvůli nízké porodní váze, jiné by se nenarodily, protože jejich matky trpí závažnou nemocí. „Dnes jsou zásadním problémem stárnoucí matky. Z hlediska biologie člověka totiž neexistuje žádná výhoda pro porod po 35. roku“ říká přední český porodník Antonín Pařízek.

Rozhovor Terezy Blažkové

s prof. MUDr. Antonínem Pařízkem, CSc.

Za svou kariéru jste pomohl na svět více než deseti tisícům dětí. Jaký byl nejkratší porod, který jste zažil?

Ve dveřích porodnice.

A nejdelší?

To byl složitý císařský řez u pacientky se závažnou chorobou střev. S chirurgem a urologem jsme museli operovat osm hodin, přitom v naší porodnici císařský řez běžně trvá okolo třiceti minut.

Jak to dopadlo?

Matka i dítě náročný porod přežily. Občas dostáváme děkovnou vzpomínkovou SMS.

A co nejmladší a nejstarší rodička?

Nejmladší kolem 14 let a nejstarší 52 let.

Je to rozdíl?

Pro porodníka ne. Ale z biologického hlediska neexistuje jediná výhoda, když žena rodí v pokročilém věku. U starší těhotné ženy se zvyšuje riziko neplodnosti a genetických poruch, výskytu cukrovky, vysokého tlaku, předčasných porodů, ale i císařských řezů. Starší ženy mají mnohdy jen jedno dítě. A co je horší, děti žen, které mají takové těhotenské komplikace, si přinášejí vyšší riziko zdravotních problémů.

Takže u dětí starších maminek hrozí častěji zdravotní problémy?

Určitě. Problém je navíc i sociální. Vezměte si ženu, která porodí po 40 letech věku. Až bude její dítě maturovat nebo půjde na vysokou školu, tak ji už čeká důchodový věk, s velkou pravděpodobností se nemusí dočkat ani vnoučat. A její potomci svých babiček.

Prvnímu miminku jste pomohl na svět před 36 lety. Co se za tu dobu změnilo?

Mnohé. Máme metody pro bezpečné tlumení bolestí u porodu. Kritické stavy můžeme řešit se specialisty z jiných oborů. Největší rozdíl je však v tom, že umíme o dost dříve a mnohem přesněji říci, které ženě hrozí těhotenské komplikace, případně kterému dítěti. Tím můžeme včas řadě problémů předcházet, nebo alespoň na ně být připraveni.

Můžete uvést příklad?

Umíme předpovědět, zda bude mít žena vysoký tlak, jestli se u ní rozvine těhotenská cukrovka či bude-li mít dítě v pořádku genetickou výbavu. Jsme schopni přivádět na svět děti vážně nemocných maminek. Rodí ženy po infarktu srdce, mozkové mrtvici, s poruchami krevní srážlivosti nebo s transplantovanými orgány. Takové ženy měly dříve problémy i s početím. V řadě případů jim bylo doporučováno umělé přerušení těhotenství.

To jsou pozitiva. Jsou podle vás i nějaké negativní změny ve vašem oboru?

Ano. Není jiný lékařský obor, do kterého by tolik zasahovali nekompetentní lidé. Dříve nebyly sociální sítě, které jsou dnes plné často anonymních názorů, které autoři nebo uživatelé zaměňují za fakta. Objevují se například zcela mylné názory, že žena sama během porodu pozná, když dítě v dutině dělohy trpí nedostatkem kyslíku. Nebo že poporodní konzumace placenty přispívá k potlačení poporodního stresu matky, že je bohatým zdrojem hormonů a minerálů a podobně. Což není pravda.

A co samotný porod, změnil se v něčem?

Vaginální porod zůstává stále vaginálním porodem. Porod člověka je velmi složitý a křehký přírodní děj. Je mnohem rizikovější než například u nám nejbližších savců, šimpanzů.

Čím to je?

Kvůli vzpřímené postavě došlo k zúžení pánve a porodní cesty jsou u nás velmi těsné. Při průchodu plodu, zejména jeho hlavičky, hraje roli každý milimetr. Proto potřebuje rodička u porodu asistenci. Kdyby jí nebylo, bude mnohonásobně vyšší porodní úmrtnost dětí i matek.

Musí asistenci provádět lékař, nebo stačí porodní asistentky?

V naší porodnici vedou více než polovinu vaginálních porodů porodní asistentky. Jsou zkušené a stále je vzděláváme. Tím zvyšujeme jejich odbornou způsobilost a kompetence pro samostatnou práci.

Domácí porod s porodní asistentkou ale nedoporučujete.

Plánovaný domácí porod je zbytečné riziko pro dítě. Nejen lékaři, ale i vzdělané a zkušené porodní asistentky si takové riziko dokáží moc dobře představit. Proto jej v naprosté většině případů nedoporučují.

I když je těhotenství bez problémů?

Těhotenství může být zcela fyziologické, nicméně termín fyziologický porod (přirozený porod v termínu bez komplikací – pozn. red.) můžeme použít až ve chvíli, kdy proběhl . I u porodu zdravé ženy může nečekaně nastat komplikace, nejčastěji nedostatek kyslíku u plodu. Pak je každá vteřina drahá, viz pořad České televize Na pomoc životu.

Zastánci alternativních porodů tvrdí, že porod mimo porodnici je pro matku méně stresující a vzniká při něm méně komplikací.

Poté, co jsem zažil i u původně fyziologických porodů, bych měl naopak stres právě při porodu doma. Porod bez zázemí operačního sálu pro řešení nenadálých komplikací a bez dětského lékaře je možná adrenalinový zážitek pro jeho dospělé účastníky, ale neakceptovatelné riziko pro dítě. Stačí se zeptat záchranářů nebo dětských lékařů na jejich zkušenosti s následky domácích porodů. Novorozenec by měl mít také právo na poskytnutí nevyšší možné zdravotní péče. A ta je dostupná pouze ve zdravotnickém zařízení.

Nicméně existují statistiky, které tvrdí, že mimo porodnici dochází méně často k nástřihu hráze, císařskému řezu nebo užití medikamentů.

Velmi záleží na odborné úrovni studií, o které se opíráme. Na jejich metodice, na zpracování a zejména interpretaci informací. V naprosté většině studií, které hodnotí domácí porody, chybí exaktní hodnocení poporodního stavu dítěte, tedy laboratorní vyšetření koncentrace kyslíku v krvi z pupečníku. Podstatné také je, jakou sledujeme skupinu žen. Porody doma se týkají jen těch nejzdravějších ze zdravých.

Takže lze říci, že porody doma podstupuje jiná skupina žen než porody v nemocnici? A proto mají lepší výsledky, co se týče statistik?

Přesně tak. Po zdravotní stránce to bývá vyselektovaná skupina žen. Příkladem je Holandsko, kde je stále nejvíce domácích porodů v Evropě. Tam mají povinný předchozí screening, podle kterého se určí, zda jde o ženu s nízkým rizikem porodnických komplikací. Doma mohou rodit jen ty. A i tak je z této skupiny až třicet procent rodiček nakonec transportováno do porodnice. Nicméně tamní zájem o domácí porody dlouhodobě významně klesá. Před třiceti lety doma dobrovolně rodilo skoro čtyřicet procent Holanďanek a dnes je jich jen okolo patnácti procent.

Kolik dětí se u nás narodí doma?

Přesně to nevíme, ale odhadem necelé procento. Ta hrstka porodních asistentek, které u takových porodů asistují, nevede řádnou zdravotní dokumentaci. Pokud nastane komplikace, tak před příjezdem záchranářů zmizí, nebo tvrdí, že šly náhodou kolem a musely rodičce přece pomoci.

Hrozí jim nějaká pokuta?

Ne, porod doma u nás není ilegální ani trestný.

Česká společnost porodních asistentek se vyjádřila proti domácím porodům. Přesto je některé doporučují. Jak je to možné?

Může se za tím skrývat podnikatelský záměr nebo nezlomná víra, že příroda si vždy pomůže sama. Zastánkyň domácích porodů je v naší zemi málo. Ale jsou velmi slyšet. Kdo ale někdy na vlastní oči zažil resuscitaci novorozence, který u porodu bojoval s nedostatkem kyslíku, nemůže s plánovaným porodem doma nikdy souhlasit. Nicméně v činnosti porodních asistentek mimo porodnice dnes vládne celkem slušná anarchie. V současné době je u nás po vzoru jiných evropských zemí snaha založit Komoru porodních asistentek, která by situaci měla normalizovat.

Existuje řešení pro ženy, které nechtějí rodit v porodnici?

V Česku je absolutní svoboda pro volbu porodnice. Máme přes 90 porodnic a každá je trochu jiná. Někteří lidé u nás si ani neuvědomují, jaký je to luxus mít takový výběr. Když už alternativa, pak ambulantní porod.

Co to znamená?

Když na ženu přijdou porodní bolesti, přijede do porodnice, bezpečně porodí miminko, dětský lékař dítě zkontroluje, porodník zkontroluje její zdravotní stav, a je-li vše v pořádku, může jít se zdravým dítětem v náručí po několika málo hodinách domů.

Takový porod ale neřeší situaci žen, které v porodnici rodit nechtějí. Některé apelují na vznik porodních domů. Naše legislativa je sice povoluje, ale stanovuje podmínky, které jsou prý moc přísné.

Přísnost je namístě. Jedná se přece o zdraví a někdy dokonce život dítěte. V porodním domě není porodník, který vyřeší akutní nedostatek kyslíku u plodu. Není zde dětský lékař, který zvládne okamžitou resuscitaci dítěte. Ve chvíli, kdy nastane komplikace, uplyne dlouhá doba, než porodní asistentka situaci vyhodnotí, než zavolá záchranku a ta než přijede, překlad ženy do sanitního vozu, transport do porodnice, překlad ze sanity na sál. To vše může mít za následek nenávratně postižený mozek dítěte. Doporučuji nalézt si na internetu obrázky a videa toho, jak vypadá dětská mozková obrna. Jeden takový nepovedený experiment může mít za následek postižení několika lidí najednou, respektive celé rodiny.

Takže jste proti vzniku porodních domů u nás?

Porodní domy nemají v naší zemi opodstatnění. Ale hodně si slibujeme od připravovaných Center porodní asistence, která budou fungovat v rámci jednotlivých porodnic. V Centru porodní asistence budou u porodu jen porodní asistentky a v případě komplikací budou bez časové ztráty dostupní lékaři - porodník, neonatolog a anesteziolog - pro případ císařského řezu.

Dlouhodobě říkáte, že matky, které se rozhodnou rodit doma, zajímá jen jejich komfort. Je podle vás důležitý?

Samozřejmě je. Porodnictví 21. století stojí na třech pilířích. Bezpečnost pro matku, bezpečnost pro dítě a spokojenost matky, tedy její psychosociální pohoda. Proto by mělo být úkolem naší společnosti zvelebovat porodnice, maminky se pak budou lépe cítit, i personálu se bude lépe pracovat. Zastánci tzv. alternativních porodů absolutně opomíjejí první dva zmíněné pilíře.

Osobně si nemohu na porod v porodnici stěžovat, ale setkala jsem se s maminkami, kterým personál k psychosociální pohodě moc nepomáhal.

Záleží na lidech. Když si vzpomenete na seriál Nemocnice na kraji města, určitě si vybavíte charakteristiky postav. Jak osobnostní, tak dovednostní. Tak to v životě je. Platí, že jaký je primář, takový je jeho tým. Empatie je člověku daná, ale komunikační dovednosti lze trénovat, což se také děje.

Hodně rodiček si porodnici vybírá dle recenzí maminek na internetu. Myslíte si, že mohou být relevantní?

Záleží na průběhu porodu. Někdy se stane, že se všichni z týmu porodnice maximálně snaží, a přesto porod dobře nejde. Také se nelze zavděčit všem. Je třeba nabádat k obezřetnosti a rozlišovat na internetu názory a fakta. V laických recenzích se objevují porodnické fake news a hoaxy. Dokonce i aktivity trollů.

Máte tedy nějaký návod, jak si vybrat správnou porodnici?

Já bych šel tam, kde rodí hodně žen. Dobrá pověst zařízení rovná se poptávka po službách. Zajímal bych se o dostupnost anesteziologů a neonatologů pro případ akutního problému. Mimořádně by mě zajímalo, jestli v porodnici dělají hned po porodu vyšetření krevních plynů z pupečníkové krve. To je totiž přesný ukazatel, v jaké kondici se miminko narodilo. Hodnocení poporodního stavu dítěte podle takzvaného Apgar skóre je dnes již pouze orientační. Není přesné, protože rozhoduje i subjektivní hodnocení pozorovatelem.

Když se vrátíme do obecné roviny, jak je na tom české porodnictví v porovnání se světem?

Dnes dosahujeme výsledků, kterými se můžeme ve světě chlubit. Úmrtnost matek a dětí u porodu je u nás tak nízká, že ji téměř nelze snižovat. Klesl počet předčasných porodů pod osm procent, klesl počet císařských řezů. Lidé jsou se službami v českém porodnictví většinově velmi spokojeni.

Co myslíte, že za těmito úspěchy stojí?

Systém a mezioborová spolupráce. Systém, který budujeme 70 let. A také poctivá a mnohdy velmi obětavá práce primářů porodnic a jejich týmů. Těhotné u nás mají jistotu, že se jim v případě komplikací dostane pomoci na nejvyšší odborné úrovni. Na páteřní síť perinatologických center a center intermediární péče pro novorozence navazují všechny ostatní porodnice v zemi. Například transport těhotných žen s hrozícím předčasným porodem funguje u nás lépe než třeba ve Švédsku.

Mohla by klesnout úroveň porodnictví, pokud by byli čeští porodníci vyměňováni za ty z východu?

Pokud nemáte na mysli skvělé lékaře ze Slovenska, tak určitě. Lékaři z rusky mluvících zemí mají mnohdy chabé odborné znalosti. Když připočteme jiný kulturní původ s nižší mírou empatie a jazykovou bariéru, je na místě přivítat současné vládní rozhodnutí o navýšení finančních prostředků pro lékařské fakulty. Jen tak si můžeme sami vychovávat vzdělané lékaře.

V roce 1988 jste u nás do praxe zavedl epidurální analgezii. Jste jediný porodník v zemi, který může u porodu zároveň podat „epidurál“, máte současně atestaci ze dvou lékařských oborů, z anesteziologie a z gynekologie a porodnictví. Je vůbec potřeba tlumit bolesti u porodu?

Porodní bolest je způsobena fyziologickým podnětem a provází téměř každý spontánní porod. Bývá různé intenzity, pro některé ženy může být až nesnesitelná. Pak neposkytnutí adekvátní léčby porodních bolestí může způsobit duševní a fyzické vyčerpání rodičky, poruchy dodávky kyslíku dítěti a jeho stres. Žena si pak může odnést negativní zkušenosti z porodu, které mohou způsobit i její dlouhodobé duševní trauma. V případě každé ženy je i z hlediska tlumení porodních bolestí nutné přistupovat velmi individuálně. Bez výjimky by měly mít všechny těhotné ženy v naší zemi jistotu, že když bude potřeba, tak se jim z hlediska tlumení porodních bolestí dostane pomoci. V českých doporučených postupech je jasně dáno, že na prvním místě má být podání nefarmakologických prostředků. Pokud jsou neúčinné a žena požaduje účinnější analgezii, pak by jí měl být na prvním místě nabídnut „epidurál“. Tento postup je plně v souladu s praxí v zahraničí.

V čem vidíte jeho hlavní výhody?

Přináší ohromné výhody pro matku i dítě. Bolest u porodu člověka patří mezi jedny z nejintenzivnějších bolestivých vjemů, které může žena v životě zažít. Epidurální analgezie nemá dnes u porodu téměř žádné vedlejší účinky. Porodní bolesti se přitom natolik zmírní, že se žena uvolní, vlivem potlačení bolesti se jí začne lépe dýchat a dítě může v děloze dostávat více kyslíku. „Epidurál“ se navíc doporučuje podávat i u celé řady porodnických nepravidelností, jako předčasný porod, vysoký tlak rodičky, diabetes, astma a další. Ale i v případě že hrozí ukončení porodu císařským řezem, kdy porod nepostupuje, nebo rodička je vyčerpaná apod. Žádná jiná metoda takové výhody u porodu nepřináší. Epidurální analgezie úplně mění klima u porodu. Stačí se zeptat mnoha desítek porodních asistentek porodnice U Apolináře na jejich zkušenosti, nedají na „epidurál“ dopustit.

Je pravda, že může zpomalit porod?

Pokud porodní asistentka, porodník a anesteziolog prošli náročnou přípravou a pracují sehraně, tak nikoliv. Pokud se totiž „epidurál“ podá ve správný čas, na správné místo a zejména jen velmi malé množství lokálního anestetika, tak narušení fyziologie porodního procesu nenastane. Stává se opak. Žena tlumením bolestí ušetří hodně energie, kterou může využít na závěr porodu. Bohužel poslední dobou se metoda epidurální analgezie stala nezaslouženě „otloukánkem“. Ne všechny porodnice mají totiž dostatek erudovaných a pilných anesteziologů a metody znalých porodních asistentek, tak namísto organizačních změn zde metodu pomlouvají věrohodně působícími výmysly a rodičce snadno zájem o „epidurál“ rozmluví.

Zmínil jste, že čím je žena starší, tím je větší pravděpodobnost, že porod proběhne císařským řezem. Přesto, že se zvyšuje věk prvorodiček, počet císařských řezů u nás klesá, je to tak?

Ano. Přestože v České republice rodí čím dál tím starší ženy, daří se počet císařských řezů stále snižovat. V roce 2017 tak bylo ukončeno 24,5 % porodů, což je méně než medián Evropské unie.

Světová zdravotnická organizace ale doporučuje patnáct procent.

To je kontroverzní věc. Na jedné straně je tlak na redukci císařských řezů a druhé straně pro některé země světa návod, aby alespoň patnácti procent vůbec docílily. Týká se to třeba Afriky nebo Indie, kde ani nemají lékaře.

Překvapuje mě, že vůbec lze doporučit, kolik porodů by mělo být provedeno císařským řezem. Jak někdo může znát vhodný počet?

To jste odhadla, je to nesmysl. Důležité je něco jiného. Chceme, aby u porodu nebylo dítě ohroženo nedostatkem kyslíku, aby maminka nebyla vážně poraněná a aby byla tak spokojená, že by si řekla: To se dá vydržet, já chci další dítě. To jsou ostatně již zmíněné hlavní pilíře, na nichž stojí porodnictví 21. století.

prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., porodník

V roce 1984 začínal Antonín Pařízek jako anesteziolog, po třech letech přešel k oboru gynekologie a porodnictví. Od roku 1991 pracuje na Gynekologicko-porodnické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (porodnice „U Apolináře“).

Je vedoucím lékařem perinatologického centra a také krajským perinatologem Středočeského kraje. Pracuje současně jako vysokoškolský pedagog a je členem několika českých i zahraničních odborných perinatologických společností. Vydal řadu odborných publikací, ale i knih pro laickou veřejnost. Jeho třídílný bestseller Kniha o těhotenství, porodu a dítěti získala v roce 2006 Charvátovu cenou v oboru popularizace vědy.

V současné době jako jediný porodník v České republice podává u porodu epidurální analgezii, kterou v roce 1988 zavedl v naší zemi do rutinní praxe. Je ženatý, má tři děti. Je dvojnásobným mistrem Československa v lehké atletice.

Dnes se věnuje organizování sportovních akcí, zejména pro děti a mládež. Kros Štiřín