Diagnostika a léčba páteřního hematomu

Narůstající páteřní hematom se klinicky manifestuje v časovém odstupu několika hodin až dnů (0-12 dnů) po neuroaxiální anestezii (10, 17, 18). Ne vždy se projeví nejprve intenzivní vystřelující bolestí v zádech kořenového charakteru (38 %), jak se tradičně uvádí v literatuře. Často jsou prvními projevy motorický (46 %) a senzitivní deficit (14 %), případně i retence moče. Tyto projevy se mohou objevit až v době, kdy již blokáda částečně nebo úplně odezněla. Diagnóza se stanovuje obtížně, často až po 24 hodinách, pokud se na ni nepomyslí. Paraplegie se vyvíjí poměrně rychle, zpravidla během 14 hodin.

V pooperačním období je proto u pacientek po neuroaxiální anestezii třeba aktivně sledovat neurologický stav. Objeví-li se podezření na míšní kompresi, je třeba provést urychleně neurologické vyšetření a radiodiagnostiku (CT s kontrastní látkou, MRI). V případě průkazu hematomu je do 6-8 h nezbytné provést dekompresní laminektomii, nemají-li být míšní změny ireverzibilní (9, 19). Ve Vandermeulenově studii se částečně nebo úplně zotavilo méně než 40 % pacientů.

Zvýšené riziko krvácivosti při neuroaxiální analgezii/anestezii v porodnictví

Neuroaxiální analgezie/anestezie je u žen s poruchou hemokoagulace v období porodu kontraindikována.

Ze základního laboratorního vyšetření svědčí pro poruchu hemokoagulace:

• • aPTT > 1,5násobek normy,

• • PT > 1,5násobek normy,

• • trombocyty < 80 × 10^{9/l (u hraniční trombocyto}penie 80-100 × 10^{9/l lze katétr zavést, nejsou-li přítomny jiné rizikové faktory, např. prodloužená krvácivost) (3),}

• • krvácivost > 10 minut.

Hlavními rizikovými faktory vzniku epidurálního hematomu je přítomnost poruchy hemokoagulace (faktory rodičky) a traumatická neuroaxiální punkce (faktory anesteziologické) (10):

Faktory rodičky:

• • vyšší věk;
• • anamnéza (častější tvorby modřin a krevních podlitin);
• • anatomická dispozice (cévní malformace, ankylozující spodyloartritida);
• • sepse;
• • trombocytopenie, která je klinicky významná při poklesu pod 80 × 10^{9/l; 0,9 % zdravých rodiček má trombocytopenii pod 100 × 109/l bez zvýšeného výskytu neurologických komplikací (5);}
• • HELLP syndrom;

• • preeklampsie (neklesne-li počet trombocytů pod 100 × 10⁹/l, nejsou nutná žádná speciální hemokoagulační vyšetření, teprve při nižších hodnotách je třeba doplnit celé základní hemokoagulační vyšetření, včetně PT, aPTT a fibrinogenu) (3);

• • zavedená antikoagulační léčba u žen s onemocněním kardiovaskulárního systému (6):

• • mitrální stenóza s implantovanou chlopní (absolutní indikace heparinizace),

• • aortální stenóza s implantovanou chlopní (relativní indikace heparinizace),

• • Eisenmengerův syndrom,

• • dilatační kardiomyopatie,

• • fibrilace síní,

• • trombembolická nemoc v anamnéze;

• • vrozené a získané poruchy hemokoagulace.

Faktory anesteziologické:

• • obtížná, opakovaná, traumatizující a tzv. krvavá punkce^*);

• • katétrová technika (epidurální pokračující analgezie/anestezie s katétrem je nejčastěji ze všech způsobů neuroaxiální anestezie spojena s rizikem vzniku páteřního hematomu) (17);

• • použití jehly s větším průměrem (£ 22 G).

*) Jako “krvavá punkce” (7) je oznaèována pøítomnost krve v epidurální/subarachnoidální jehle nebo v katétru. Nejèastìji provází zavádìní subarachnoidálního (39 %) nebo epidurálního katétru (24 %). Èasto lze krev pozorovat v katétru i pøi jeho odstraòování (49 %). Odhaduje se, že se vyskytuje až u 3–4 % centrálních blokád, ale drobné krvácení do epidurálního prostoru naštìstí nemívá vážnìjší následky.