Diferenční blokáda je selektivní ovlivnění určitého typu nervových vláken lokálním anestetikem. V praxi pod tímto pojmem rozumíme selektivní působení na bolest při současném zachování motoriky a vegetativní funkce. To má velký význam pro léčbu pooperační bolesti a pro porodnickou analgezii.
Nervová vlákna, z nichž se skládají periferní nervy, se rozdělují podle velikosti a rychlosti vedení vzruchu do několika tříd. Funkce jednotlivých tříd jsou shrnuty v tabulce 4.2-5.
Tradičně se věří, že tenká nemyelinizovaná vlákna skupiny C jsou vůči účinkům lokálních anestetik nejcitlivější a silná myelinizovaná vlákna třídy A nejrezistentnější, ačkoli jsou vysoce citlivá vůči dalším faktorům, např. vůči chladu a/nebo tlaku, které také reverzibilně blokují vedení vzruchu. Klinická zkušenost, že vegetativní vlákna, tj. vlákna ze skupiny B a C, jsou blokována velmi snadno, hypotézu potvrzuje. Tato koncepce pochází z konce 20. let 20. století a vznikla nepozornou interpretací závěru studie Erlangera a Gassera, kteří se zabývali citlivostí nervových vláken vůči lokálním anestetikům. Ke svým pokusům používali kokain v koncentraci, která úplně blokuje vedení vzruchu. Pozorovali proto relativní rychlost nástupu blokády jednotlivými druhy nervů, nikoli absolutní citlivost nervů vůči kokainu. V souladu s tím stojí v závěru jejich studie, že "tenká vlákna jsou blokována dříve než silná vlákna", nikoli snáze.
Studie s esterovými i s amidovými anestetiky provedené in vitro mnoha autory v 80. letech prokázaly, že silná myelinizovaná vlákna třídy A jsou vůči lokálním anestetikům nejcitlivější, a to je pravým opakem tradiční koncepce. Tento rozpor je nutné vysvětlit.
Na vzniku diferenčního bloku se podílí několik faktorů:
- typ vlákna (myelinizované vs. nemyelinizované; nemyelinizovaná - nahá vlákna jsou blokována snadno, u myelinizovaných vláken musí lokální anestetikum proniknout myelinovou pochvou, proto jsou tato vlákna blokována především liposolubilními lokálními anestetiky);
- druh a koncentrace lokálního anestetika (liposolubilita);
- frekvence vedení vzruchu vláknem (lokální anestetika snáze blokují otevřené sodíkové kanály, tj. vlákna vedoucí vzruchy spíše než vlákna klidová);
- u myelinizovaných vláken počet nodů exponovaných lokálnímu anestetiku (pro blokádu je nutno ovlivnit alespoň tři nody, a protože délka nodu je úměrná tloušťce vlákna, je snazší blokovat tenčí vlákna než silnější vlákna - obr. 4.2-11);
- extra-axonální účinky lokálních anestetik (účinky přímo na neurony v dorzálních gangliích a v míše).
V klinice kromě toho záleží také na umístění vláken v nervovém svazku, vlákna na jeho periferii jsou blokována dříve než vlákna v jeho středu.
K dosažení diferenční blokády, k blokádě vláken vedoucích bolest, volíme lokální anestetika spíše méně koncentrovaná a s nižší liposolubilitou, velmi dobře se osvědčuje nízko koncentrovaný bupivakain (0,0625-0,125%) a ropivakain (0,1-0,2%).
