Trombembolické příhody představují jednu
z hlavních příčin mateřské mortality a morbidity - v České republice
se na mateřské mortalitě podílejí až 44 %.
Etiologie
Trombembolická nemoc je celý komplex,
který zahrnuje stázu krve v hlubokém žilním systému, trombózu žil dolních
končetin, popř. pánevních žil, a akutní embolizaci do plicního řečiště různého
rozsahu.
Akutní příhody lze očekávat
v těhotenství i v časném šestinedělí, a to zejména po operačních
porodech a při nutnosti zachovávat klid na lůžku.
Podstatně vzácnější jsou trombembolické
příhody se zdrojem v srdečních dutinách. Týkají se žen-toxikomanek
s chronickou endokarditidou a s granulacemi na trikuspidální chlopni. Lze
je očekávat i při fibrilaci síní či při některých chlopenních vadách a
defektech septa.
Naprostá většina embolizací směřuje do
plicního řečiště - ať už z hlubokého žilního systému dolní duté žíly, nebo
z trojcípé chlopně při endokarditidě.
Vzácná je paradoxní embolie při
pravolevém zkratu skrze defekt septa nebo foramen ovale. Směřuje do systémového
arteriálního řečiště. Predisponujícím faktorem otevření foramen ovale je systémová
hypotenze a zvýšený nitrohrudní tlak, např. při umělé plicní ventilaci či
při užití břišního lisu.
Obdobně vzácná je embolizace rukávovitého
trombu povlékajícího centrální žilní katétr v oblasti v. cava superior.
Rizikové faktory jsou hyperkoagulační
stav, typický pro pokročilé těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza
a anamnéza z předchozího těhotenství, obezita, snížená mobilita, vyšší věk
primipar (přesahující 35 let), diabetes mellitus, hypohydratace, vícečetné
těhotenství.
Klinický
obraz
Velmi mírná forma a průběh s drobnou embolizací může mít předběžný ráz před následnou
kmenovou embolizací a. pulmonalis. Charakteristická je anxiozita, často strach
ze smrti, neurčitá bolest pod lopatkou, suché pokašlávání, lehká námahová
dušnost, vykašlávání začervenalého sputa, mírná hyperventilace, subfebrilní
teplota, pokles SpO2.
K průkazu volíme pro žilní řečiště ultrazvukové vyšetření (duplexní
ultrasonografie), dále je třeba plicní scan nebo CT plic. Běžný sumační rtg snímek srdce a plic nepodá spolehlivý, nebo
dokonce žádný průkaz.
Ve screeningovém hemokoagulačním
vyšetření jsou přítomny zvýšené D-dimery nad 500-1000 µmol/l, jsou pozitivní
fibrin(ogen)degradační produkty - FDP.
Diagnostika a léčba:
- Nejdůležitější je prevence - cvičení dolních končetin, časné vstávání,
zvýšený obrat tekutin, předoperační bandáž dolních končetin, předoperační příprava
nízkomolekulárním heparinem. - Varovné příznaky zahrnují perimaleolární prosáknutí, pocit tahu a tlaku
v lýtku či v podbřišku, bolestivé došlápnutí, pozitivní Homansův příznak,
citlivost žilní pleteně v podkolení. - Je indikováno subkutánní podávání nízkomolekulárního heparinu v dávce
1 mg/kg t. hm. rozděleno do dvou denních dávek. Tyto hepariny, tzv.
frakcionované - LMWH (low molecular weight heparin), neprocházejí placentou,
neovlivňují plod. Nevyžadují opakované laboratorní kontroly hemokoagulace,
nealergizují, nepůsobí neutropenii. Lze je podávat subkutánně bez vzniku
hematomů. Dvě dávky denně postačují, není nutná imobilizující infúze.
Rozsáhlejší embolizace plicnice má podstatně výraznější příznaky: dušnost, cyanóza, hyperventilace,
tachykardie, hypotenze. V EKG záznamu je P pulmonale a známky
pravostranného přetížení. SpO2 klesá pod 80 %. Obraz
představuje kardiogenní šok.
Diagnostika a léčba:
- Plicní scan potvrdí diagnózu, hemokoagulační vyšetření ji doplní.
- Klinický obraz je typický a další náročné vyšetřování s nitronemocničními
transporty není v tuto chvíli vhodné. - Je indikována protišoková léčba, umělá plicní ventilace s vysokou
inspirační frakcí kyslíku. - Analgosedace a zpočátku i kurarizace jsou namístě.
- Vazospazmus plicního řečiště s akutní plicní hypertenzí lze částečně
ovlivnit papaverinem i.v. v dávce 40 mg. Doporučuje se i dihydroergotoxin
v dávce 0,6 mg i.v. - Úvod léčby heparinem je podání 10 000 j. v krátké, tj. 10min. infúzi ve 100 ml
izotonického roztoku natriumchloridu. Na ni optimálně navazuje kontinuální
podávání heparinu perfuzorem v dávkování 1000 j./h. - V intervalech šesti hodin se kromě celkového stavu a hemodynamických
parametrů kontroluje i hemokoagulace - aPTT má být prodloužen 1,5-2x oproti
normě. - V šestinedělí se současně postupně přechází na podávání warfarinu, aby
bylo možno heparin během 3-5 dnů postupně vysadit. Dávkování se titruje -
nástup účinku je lehce odložen - podle Quickova testu (PT). INR se udržuje na
hodnotě přibližně 2,5. - Pokud pokračuje těhotenství, přechází se z infúzního heparinu na
podkožní podávání nízkomolekulárního heparinu rovněž po dobu nejméně tří dnů.
Kmenová embolie a. pulmonalis vede k obstrukční zástavě krevního oběhu, k náhlému pádu,
bezvědomí a velmi výrazné cyanóze.
Diagnostika a léčba:
- Příhoda vyžaduje okamžitou neodkladnou resuscitaci. Nepřímá srdeční masáž
je však málo účinná, trvá cyanóza a rigidní mydriáza. - Přesto je určitá malá naděje, že nepřímá masáž, velmi aktivně prováděná,
napomůže mechanickému rozbití trombu a zlepší tím prognózu úspěchu. - Zkušenosti s podáním trombolytik a s okamžitým vynětím trombu
Trendelenburgovou operací nebo s užitím mimotělního oběhu jsou celosvětově
minimální.
Anesteziologické
aspekty
- U všech žen je třeba se předoperačně věnovat stavu hlubokého žilního
systému, v anesteziologické anamnéze zmínit, zda jsou predisponující
rizikové faktory. - Je indikována profylaxe s předoperačním zajištěním dávkami
nízkomolekulárního heparinu, bandáž dolních končetin, časná mobilizace,
procvičování dolních končetin. - Při akutní embolizaci nelze ani při mírném klinickém průběhu vyloučit
následnou příhodu s kmenovou embolizací např. delším stočeným trombem po
jeho náhlém uvolnění při rehabilitaci, mobilizaci, při tlačení na stolici ap. - Vybavení pro neodkladnou resuscitaci musí být v porodnickém zařízení
vždy pohotově připraveno.