Embolické příhody v těhotenství

Trombembolické příhody představují jednu z hlavních příčin mateřské mortality a morbidity - v České republice se na mateřské mortalitě podílejí až 44 %.

Etiologie

Trombembolická nemoc je celý komplex, který zahrnuje stázu krve v hlubokém žilním systému, trombózu žil dolních končetin, popř. pánevních žil, a akutní embolizaci do plicního řečiště různého rozsahu.

Akutní příhody lze očekávat v těhotenství i v časném šestinedělí, a to zejména po operačních porodech a při nutnosti zachovávat klid na lůžku.

Podstatně vzácnější jsou trombembolické příhody se zdrojem v srdečních dutinách. Týkají se žen-toxikomanek s chronickou endokarditidou a s granulacemi na trikuspidální chlopni. Lze je očekávat i při fibrilaci síní či při některých chlopenních vadách a defektech septa.

Naprostá většina embolizací směřuje do plicního řečiště - ať už z hlubokého žilního systému dolní duté žíly, nebo z trojcípé chlopně při endokarditidě.

Vzácná je paradoxní embolie při pravolevém zkratu skrze defekt septa nebo foramen ovale. Směřuje do systémového arteriálního řečiště. Predisponujícím faktorem otevření foramen ovale je systémová hypotenze a zvýšený nitrohrudní tlak, např. při umělé plicní ventilaci či při užití břišního lisu.

Obdobně vzácná je embolizace rukávovitého trombu povlékajícího centrální žilní katétr v oblasti v. cava superior.

Rizikové faktory jsou hyperkoagulační stav, typický pro pokročilé těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza a anamnéza z předchozího těhotenství, obezita, snížená mobilita, vyšší věk primipar (přesahující 35 let), diabetes mellitus, hypohydratace, vícečetné těhotenství.

Klinický obraz

Velmi mírná forma a průběh s drobnou embolizací může mít předběžný ráz před následnou kmenovou embolizací a. pulmonalis. Charakteristická je anxiozita, často strach ze smrti, neurčitá bolest pod lopatkou, suché pokašlávání, lehká námahová dušnost, vykašlávání začervenalého sputa, mírná hyperventilace, subfebrilní teplota, pokles SpO2.

K průkazu volíme pro žilní řečiště ultrazvukové vyšetření (duplexní ultrasonografie), dále je třeba plicní scan nebo CT plic. Běžný sumační rtg snímek srdce a plic nepodá spolehlivý, nebo dokonce žádný průkaz.

Ve screeningovém hemokoagulačním vyšetření jsou přítomny zvýšené D-dimery nad 500-1000 µmol/l, jsou pozitivní fibrin(ogen)degradační produkty - FDP.

Diagnostika a léčba:

  • • Nejdůležitější je prevence - cvičení dolních končetin, časné vstávání, zvýšený obrat tekutin, předoperační bandáž dolních končetin, předoperační příprava nízkomolekulárním heparinem.
  • • Varovné příznaky zahrnují perimaleolární prosáknutí, pocit tahu a tlaku v lýtku či v podbřišku, bolestivé došlápnutí, pozitivní Homansův příznak, citlivost žilní pleteně v podkolení.
  • • Je indikováno subkutánní podávání nízkomolekulárního heparinu v dávce 1 mg/kg t. hm. rozděleno do dvou denních dávek. Tyto hepariny, tzv. frakcionované - LMWH (low molecular weight heparin), neprocházejí placentou, neovlivňují plod. Nevyžadují opakované laboratorní kontroly hemokoagulace, nealergizují, nepůsobí neutropenii. Lze je podávat subkutánně bez vzniku hematomů. Dvě dávky denně postačují, není nutná imobilizující infúze.

Rozsáhlejší embolizace plicnice má podstatně výraznější příznaky: dušnost, cyanóza, hyperventilace, tachykardie, hypotenze. V EKG záznamu je P pulmonale a známky pravostranného přetížení. SpO2 klesá pod 80 %. Obraz představuje kardiogenní šok.

Diagnostika a léčba:

  • • Plicní scan potvrdí diagnózu, hemokoagulační vyšetření ji doplní.
  • • Klinický obraz je typický a další náročné vyšetřování s nitronemocničními transporty není v tuto chvíli vhodné.
  • • Je indikována protišoková léčba, umělá plicní ventilace s vysokou inspirační frakcí kyslíku.
  • • Analgosedace a zpočátku i kurarizace jsou namístě.
  • • Vazospazmus plicního řečiště s akutní plicní hypertenzí lze částečně ovlivnit papaverinem i.v. v dávce 40 mg. Doporučuje se i dihydroergotoxin v dávce 0,6 mg i.v.
  • • Úvod léčby heparinem je podání 10 000 j. v krátké, tj. 10min. infúzi ve 100 ml izotonického roztoku natriumchloridu. Na ni optimálně navazuje kontinuální podávání heparinu perfuzorem v dávkování 1000 j./h.
  • • V intervalech šesti hodin se kromě celkového stavu a hemodynamických parametrů kontroluje i hemokoagulace - aPTT má být prodloužen 1,5-2x oproti normě.
  • • V šestinedělí se současně postupně přechází na podávání warfarinu, aby bylo možno heparin během 3-5 dnů postupně vysadit. Dávkování se titruje - nástup účinku je lehce odložen - podle Quickova testu (PT). INR se udržuje na hodnotě přibližně 2,5.
  • • Pokud pokračuje těhotenství, přechází se z infúzního heparinu na podkožní podávání nízkomolekulárního heparinu rovněž po dobu nejméně tří dnů.
Kmenová embolie a. pulmonalis vede k obstrukční zástavě krevního oběhu, k náhlému pádu, bezvědomí a velmi výrazné cyanóze.

Diagnostika a léčba:

  • • Příhoda vyžaduje okamžitou neodkladnou resuscitaci. Nepřímá srdeční masáž je však málo účinná, trvá cyanóza a rigidní mydriáza.
  • • Přesto je určitá malá naděje, že nepřímá masáž, velmi aktivně prováděná, napomůže mechanickému rozbití trombu a zlepší tím prognózu úspěchu.
  • • Zkušenosti s podáním trombolytik a s okamžitým vynětím trombu Trendelenburgovou operací nebo s užitím mimotělního oběhu jsou celosvětově minimální.

Anesteziologické aspekty

  • • U všech žen je třeba se předoperačně věnovat stavu hlubokého žilního systému, v anesteziologické anamnéze zmínit, zda jsou predisponující rizikové faktory.
  • • Je indikována profylaxe s předoperačním zajištěním dávkami nízkomolekulárního heparinu, bandáž dolních končetin, časná mobilizace, procvičování dolních končetin.
  • • Při akutní embolizaci nelze ani při mírném klinickém průběhu vyloučit následnou příhodu s kmenovou embolizací např. delším stočeným trombem po jeho náhlém uvolnění při rehabilitaci, mobilizaci, při tlačení na stolici ap.
  • • Vybavení pro neodkladnou resuscitaci musí být v porodnickém zařízení vždy pohotově připraveno.