Epidurální (peridurální, extradurální) anestezie

Podstata metody, její technika, fyziologie, nebezpečí a komplikace byly popsány na jiném místě této knihy. Její užití při císařském řezu se velmi podobá epidurální porodnické analgezii. Jelikož je nutno dosáhnout dostatečně "vysoké" anestezie a svalové relaxace, umožňující nitrobřišní operaci, je pro úspěšný výkon nutno použít vyššího množství anestetika, případně aplikovat jiné anestetikum než pro porodnickou analgezii. Fyziologická odpověď organismu je daleko prudší než při porodní analgezii, a to jednak pro blokádu sympatiku, jednak pro systémový vliv lokálních anestetik.

Názory zastávané v dalších odstavcích, ač v kapitole o epidurální anestezii, platí pro neuroaxiální anestezii vůbec, tedy i pro blokádu subarachnoidální. Pokud tomu tak není, vyplývá to jasně z textu.

Indikací je jakýkoli císařský řez, kde nebyla shledána kontraindikace k epidurální anestezii. Metoda je zejména vhodná u těhotných a rodiček náchylných k syndromu maligní hypertermie (8), s podezřením na myastenii, s preeklampsií, s chorobami plic a dýchacích cest, zejména s akutní respirační infekcí, a všude tam, kde spolehlivé zajištění dýchacích cest během celkové anestezie by bylo obtížné či nemožné. U rodiček tomu je častěji než u ostatní populace (1 : 280 proti 1 : 2230). Dále je neuroaxiální anestezie vhodná u rodiček HIV+, protože téměř nezatěžuje imunitní systém, a u rodiček závislých na psychotropních látkách, neboť jim ušetří toxickou zátěž.

Specifickou kontraindikací je časová naléhavost výkonu, neboť provedení epidurální punkce a latence nástupu účinku anestetika vyžaduje nejméně dvacet minut zdržení. Pak může být alternativou subarachnoidální blokáda.

Podmínky: i při neuroaxiální anestezii je pohotovost plně funkčního narkotizačního přístroje s možností měření krevního tlaku, endotracheální intubace a umělé plicní ventilace absolutní nezbytností. Alespoň základní možnost elektronického monitorování (kardioskop, pulsní oxymetrie) je samozřejmostí.

Příprava:

• • operantka musí být psychologicky připravena. Musí být řádně informována o průběhu výkonu a o způsobu znecitlivění. Vhodné je upozornění na krátké fáze operace provázené určitým nepohodlím, snad i mírnou bolestí (10). Zejména na takových pracovištích, kde neuroaxiální anestezie není dosud užívána rutinně, je nutno ujistit rodičku o tom, že nabízený způsob znecitlivění je vskutku účinný a spolehlivý a že anesteziolog má kdykoli možnost anestezii doplnit, bude-li nutno. Konečným výsledkem účinné psychologické přípravy je souhlas rodičky s navrženým způsobem anestezie;

• • medikamentózní příprava psychologickou přípravu nenahradí. Běžně není nutná. Potřebná farmaka je lépe podat nitrožilně podle okamžité potřeby;

• • anamnéza a znalost dosavadního průběhu porodu směřuje ke zjištění stavů, které by navrhovanou anestezii znemožňovaly nebo třeba jen znesnadňovaly. Není rozdílu proti situaci před epidurální porodní analgezií.

Provedení výkonu je v podstatě stejné jako při porodní analgezii. Kanylace žíly a aktivace monitorovacího systému je samozřejmostí. To platí i pro punkci epidurálního prostoru, jeho detekci, i pro zavedení katétru. Pozornost je třeba věnovat profylaxi poklesu krevního tlaku vlivem vazodilatace z blokády sympatiku. Jelikož jeho příčinou je relativní (někdy i absolutní) hypovolémie, je namístě nitrožilní podání roztoku elektrolytů (nejlépe Ringerova roztoku), a to zásadně dříve, než se anestezie plně rozvine. 2000 ml izotonického elektrolytu jsou přibližně rovnocenné 1000 ml koloidu. V úvahu přicházejí preparáty na podkladě želatiny nebo modifikovaného škrobu (hydroxyetylškrob - HES) (9). Prospěšné je i vyvázání dolních končetin (19). Vazodilatace z blokády sympatiku, pokud není provázena významným poklesem krevního tlaku, naopak prospívá, je lepší perfúze placenty. Sympatomimetická medikace není k profylaxi poklesu krevního tlaku zpravidla potřebná.

V poloze naznak je rodička vždy vystavena nebezpečí útlaku dolní duté žíly a aorty hmotností těhotné dělohy, jejímž důsledkem jsou oběhové poruchy, provázené poklesem krevního tlaku (supine hypotensive syndrome, aortokavální komprese). Během neuroaxiální anestezie je tento pro plod nebezpečný syndrom vyznačen ještě více. O jeho ošetření již byla zmínka.

Má-li být anestezie účinná, musí senzorická blokáda dosahovat alespoň do úrovně Th₅.

Sympatická blokáda se pak může projevit bradykardií s poklesem srdečního minutového objemu v důsledku blokády sympatické inervace myokardu (n. cardiacus). Ani pak však není zcela bezbolestný průběh výkonu zaručen. Rodička může během manipulace s dělohou pociťovat tupou viscerální bolest a při práci chirurga v podbráničním prostoru (např. revize nebo toileta) bolest přenášenou bráničními nervy. Naštěstí tato nepříjemná údobí zpravidla netrvají dlouho.

Není vzácností, že sympatická blokáda postihne i hvězdicové uzliny. Projeví se to zejména chemózou spojivek a jinak bezvýznamným, leč obtěžujícím zduřením nosní sliznice.

Volba lokálního anestetika:

• • ropivakain 1%, 0,75% nebo 0,2%

• • bupivakain 0,5%

• • lidokain 2%

• • artikain 2%

• • trimekain 2%

Jsou to jediné preparáty, registrované v ČR. Srovnání jejich vlastností je znázorněno v tab. 8.3-1.

 

Všechna lokální anestetika je možné mísit s vazokonstrikčními látkami pro zesílení a prodloužení účinku (adrenalin 1 : 200 000), jen účinnost bupivakainu se adrenalinem nemění (5). Detaily lze najít v učebnicích anesteziologie a farmakologie.

Dávkování: uvedené koncentrace jsou přibližně stejně účinné. Pro rozsah anestezie je proto rozhodující objem roztoku. Díky dilataci žil, běžné u těhotných, je epidurální prostor méně poddajný, takže přibližně 15-18 ml lokálního anestetika vyvolá znecitlivění do úrovně hrudních segmentů. Dávku je nutno přizpůsobit konstituci rodičky.

Přídavné látky k lokálním anestetikům

Vazokonstriktory

Adrenalin, smíšený a_1,2-agonista sympatických receptorů, lokální vazokonstrikcí zpomaluje vstřebávání do oběhu a tím prodlužuje účinnost a snižuje celkovou toxicitu lokálního anestetika. Optimální koncentrace je 1 : 200 000.

Klonidin po 150 mg/ml, čistý a₂-agonista sympatických receptorů, posiluje účinek lokálních anestetik na senzitivní i motorické nervy a působí tím významně analgeticky (2, 6, 17, 21). Stimulace a₂-receptorů (snad i a₁-receptorů) má antinociceptivní vliv. Váže se i na neadrenergní místa, a to na imidazolinové nociceptory buněčných membrán periferních nervů. Dávky doporučované rozličnými autory se značně liší. Novější studie ukazují, že zřetelný analgetický vliv mají již dávky 15-30 mg, avšak nikoli intratekálně.

Opioidy

Opioidy jsou užitečné zejména pro pooperační analgezii.

Morfin, m-agonista je výrazně hydrosolubilní. Vyvolává dobrou analgezii trvající až 6 hodin. Komerční ampule obsahují konzervační přísadu, a proto je jeho aplikace do páteřního kanálu nutno považovat za potenciálně nebezpečnou (aplikace "off label" anglických autorů). Čistý morfin je možno nechat vyrobit magistraliter ve vhodně vybavených lékárnách. Exspirační doba takovýchto výrobků nepřesahuje tři týdny. Možnost pozdního dechového útlumu je při přiměřeném dávkování (1-3 mg pro dosi) spíše teoretická, leč reálná.

Fentanyl, m-agonista, je liposolubilní, takže se dobře váže na míšní tkáň v blízkosti vpichu. Je 60-80x účinnější než morfin. Dávka 10-25 mg.

Sufentanil je silně liposolubilní, značná část podané látky se váže na epidurální tuk. Podobně jako fentanyl proniká tvrdou plenou a rychle se váže na lipoidní struktury míchy. Je téměř 10x účinnější než fentanyl. Dávka 5-10 mg pro dosi. Při pooperační analgezii vystačí bolus 5-20 mg na 2-4 hodiny. Alternativou je kombinace bupivakain nebo ropivakain 0,1-0,2% a sufentanil 1 mg/ml v epidurální infúzi.

Komplikace epidurální anestezie

Komplikace jsou časné a pozdní. Při anestezii pro císařský řez přicházejí v úvahu následující komplikace:

• • Intoxikace, pokud anestetikum proniklo do oběhu operantky. Prakticky vždy je příčinou nepoznaná injekce do (epidurální) cévy. Bohužel ani pečlivá aspirace nevede k úplné jistotě o poloze jehly. Není-li jasno, je možné udělat test malým množstvím adrenalinu: podán do oběhu vyvolá tachykardii. O příznacích intoxikace a její léčbě již byla zmínka. Bupivakain 0,5% a zejména 0,75% (v ČR není tato koncentrace registrována) je při vysokých plazmatických hladinách výrazně kardiotoxický;

• • Totální subarachnoidální anestezie může nastat, jestliže objem anestetika, přiměřený pro epidurální anestezii, pronikne do subarachnoidálního prostoru. Následuje ztráta vědomí, útlum dechu a pokles krevního tlaku rodičky. V důsledku většího množství lokálního anestetika a zejména jeho vyšší koncentrace jsou důsledky totální subarachnoidální anestezie závažnější, než tomu může být při porodní analgezii. Neléčena končí letálně.

Profylaxe: správná technika punkce epidurálního prostoru, frakcionovaná aplikace lokálního anestetika (5 ml po 5 min, s kontrolou eventuálního vývoje anestezie), opakovaná aspirace na mok před aplikací lokálního anestetika jehlou nebo katétrem.

Léčba: umělá plicní ventilace kyslíkem, doplnění obíhajícího objemu náhradními roztoky, udržení krevního tlaku vazopresory, při srdeční zástavě kardiopulmonální resuscitace. Řádně léčena by tato komplikace měla vyústit v úplné uzdravení bez následků a neměla by být důvodem k odložení plánovaného výkonu.

• • Vysoká (nepřiměřeně) epidurální anestezie ze špatného odhadu nutné dávky má podobné příznaky jako totální subarachnoidální anestezie, jen méně prudké. Léčba je stejná.

• • Zvracení bývá průvodním jevem poklesu krevního tlaku, jindy nastává někdy ke konci výkonu. Spolehlivě pomáhají moderní antiemetika. Pokud nenastal pokles krevního tlaku, postačí podat dehydrobenzperidol 2,5-5 mg do žíly.

• • Nechtěná punkce subarachnoidálního prostoru, je-li včas diagnostikována, neznamená nebezpečí. Řešením může být opětovná punkce, ale lepší je aplikace subarachnoidální anestezie proniknuvší epidurální jehlou, neboť postpunkčním bolestem stejně nezabráníme a neztrácíme alespoň čas. Další ošetření následků bylo popsáno výše.

Kontinuální anestezie

Pro vlastní operační výkon není kontinuální analgezie nutná, umožňuje nicméně doplnění anestezie, je-li toho zapotřebí. Hlavní význam má pro tlumení pooperačních bolestí. Technikou se neliší od porodní analgezie.

Účinná pooperační neuroaxiální analgezie snižuje operační morbiditu, umožňuje časnou mobilizaci operované, podporuje motilitu střev a tím časný příjem potravy. Aby toho mohlo být dosaženo, je třeba omezit analgetickou oblast po operaci na segmenty zásobující operační ránu a v tomto smyslu ordinovat epidurální medikaci.

Je třeba dodržovat následující zásady:

• • Epidurální vpich je nutné volit tak, aby byl konec katétru uložen ve středu pozdějšího anestezovaného segmentu podle topografických souvislostí. Proto musí anesteziolog již před začátkem znecitlivění vědět o způsobu operačního řezu.

• • Pooperační analgezie musí být přizpůsobena aktuální hladině bolestí. V úvahu přichází některé lokální anestetikum. Osvědčený je bupivakain pro menší vliv na motorické nervy a dlouhodobý účinek, podávaný s odstupem od výkonu postupně v nižší koncentraci od 0,5 do 0,0625 %, a to samotný nebo kombinovaný se svrchu uvedenými přídavnými látkami. Nověji je za výhodnější považován ropivakain pro malý vliv na motoriku a nízkou kardiotoxicitu.

• • Pokud volíme opioidy, je třeba mít na mysli vždy možný útlum dechového centra a zajistit v tomto směru naprostou bezpečnost operované.

Způsob pooperační analgezie zvolíme podle technických a personálních možností z následujících alternativ (6, 12):

• • Analgezie řízená pacientkou (patient controlled analgesia - PCA) pomocí elektronických nebo mechanických pomůcek bránících předávkování, které jsou v současné době drahé, a tudíž málokomu dostupné. Podmínkou jejich aplikace je dostatečná intelektuální úroveň operované. Je na lékaři, aby odhadl konkrétní potřebu analgetik a přístroj nastavil na účinné a bezpečné dávkování.

Operovaná spustí aplikaci dávky určené lékařem. Tím se přístroj dostane do fáze, jež další aplikaci znemožní na dobu rovněž určenou lékařem, takže dávku nelze nekontrolovatelně opakovat. Dokonalejší přístroje navíc umožňují lékaři stanovit omezení dávky po delším časovém odstupu (např. po 4 hodinách), a tím je vyloučeno předávkování. Je nasnadě, že správné nastavení žádoucích hodnot rukou lékaře je rozhodující pro to, bude-li analgezie účinná a zároveň bezpečná. Praxe učí, že přílišná opatrnost předpisem nedostatečně účinných dávek vede nakonec i k větší spotřebě analgetik. Pacientka totiž nepocítí dost rychle požadovanou úlevu, a proto aktivuje přístroj zbytečně často. Lam (1994) doporučuje nastavit PCA na 1 mg morfinu po 3 minutách.

• • Kontinuální aplikace pumpou (infúzní pumpa, lineární dávkovač, aplikátor poháněný pružinou) v praxi celkem dobře vyhovuje, ale rychlost aplikace nelze snadno měnit, a tedy ani přizpůsobit aktuální potřebě operované.

• • Opakované dávky rukou ošetřujícího personálu na žádost nemocné či podle předepsaného schématu je způsob sice nejlevnější, a tudíž nejpřístupnější, nicméně nejméně dokonalý a nejméně spolehlivý jako vše, co závisí na dobré vůli lidí.

Bezpečnou a účinnou pooperační analgezii je možno provádět za těchto podmínek:

• • Úroveň analgezie je třeba pravidelně testovat a zaznamenávat v dokumentaci. Osvědčila se šestistupňová vizuální analogová škála (VAS; obr. 8.3-1), kde intenzitu bolesti operovaná vyjádří číslem na předložené úsečce:

 

Zjištěnou úroveň bolesti zaznamená ošetřující personál do zdravotnické dokumentace číselným symbolem 8x denně. Je-li úroveň bolesti 3 a více, podá dávku navíc. Nedojde-li k úlevě, hlásí situaci osobě k tomu určené a učiní o tom zápis.

Vzor záznamu: horní řádek - doba aplikace, dolní řádek - intenzita:

6	9	12	15	18	21	0	3
2	2	8/1	3/0	1	S	S	3/1

S: nemocná spí

• • Jsou-li zajištěny zmíněné podmínky a pooperační analgezie je doplněna dechovou rehabilitací, časným vstáváním a časným orálním příjmem potravy, pak pooperační analgezie nejen zpříjemní pooperační stonání, ale podstatně je zkrátí, což vyváží zvýšené léčebné náklady.

Přístrojové monitorování: trvalá kontrola saturace hemoglobinu kyslíkem, která je dnes snadno dostupná, určitě bezpečnost pooperačního období zvýší. Sledování hladiny CO₂ ve vydechovaném vzduchu je snad citlivější, ale drahé a obtížně uskutečnitelné, takže je nelze považovat za nezbytné. Kardioskop vyvolá poplach pozdě, je proto zbytečný tam, kde k němu není žádný jiný důvod.

 

Komplikace pooperační analgezie

Závažné komplikace jsou vzácné. Zpravidla jsou důsledkem lidského pochybení:

• • předávkování absolutní i relativní: jelikož jeho důsledkem může být dechový útlum, je (jak uvedeno výše) pečlivé sledování nemocného nutností;

• • nepoznaná perforace tvrdé pleny vyvolaná epidurálním katétrem a následná subarachnoidální aplikace účinné látky je velmi vzácná, ale možná (pečlivá kontrola s pokusem o aspiraci moku při aplikaci dávek je samozřejmá);

• • aplikace do cévy (totéž);

• • záměna farmak (pečlivé značení ampulí a stříkaček) a katétrů (odlišení hadiček k nitrožilní a k epidurální aplikaci);

• • motorická obrna vlivem lokálního anestetika může vyvolat dekubitus (nutná častá kontrola motility nemocného a jeho končetin);

• • analgezie může vzácně maskovat nitrobřišní komplikaci, jež by se projevila bolestí. Máme-li podezření, stačí přerušit na krátkou dobu aplikaci anestetik i analgetik. Jakmile analgezie odezní, diagnóza se potvrdí, nebo vyvrátí. Překotné odstranění katétru je chybou;

• • septické komplikace z chronicky ležícího katétru jsou extrémně vzácné, jsou-li zachována běžná hygienická pravidla. Projeví se horečkou a bolestmi v zádech.

Méně závažné komplikace někdy vyvolávají epidurální opioidy: močovou retenci (nutno odlišit od retence z operačního výkonu - jednorázové cévkování zpravidla pomůže trvale), svědění (pomůže naloxon v malé dávce, 0,1 mg, jež neovlivní analgezii) a zvracení (zvládnou antiemetika). Ondansetron 4 mg i.v. má spolehlivý antiemetický účinek a rovněž účinně tlumí svědění (3). Výroba droperidolu byla zastavena v roce 2001. Dehydrobenzperidol 0,5 mg se ukázal v této indikaci stejně účinný jako metoklopramid 15 mg. Tyto drobné komplikace jen vzácně nutí pooperační analgezii přerušit.