Fyziologie percepce bolesti v období porodu

Ke konci těhotenství a v peripartálním období dochází k adaptaci na viscerální a somatické algické vjemy. Experimentální studie u těhotných žen na konci těhotenství ukazují, že se práh bolesti ke konci těhotenství zvyšuje téměř dvojnásobně (3) a v období vlastního porodu vrcholí. Tento poznatek potvrzují klinické zkušenosti se zvýšenou tolerancí vůči bolesti v poporodním období u většiny rodiček. Příčinou je nejspíše aktivace endorfinového systému (18). Přesto ale pro řadu žen patří porod mezi ty nejbolestivější životní prožitky. Některé experimentální práce na zvířatech uvádějí krátce po porodu přítomnost hyperalgické fáze, trvající až několik dnů (8). Malá část žen (0,5-2 %) trpí po císařském řezu v dolním děložním segmentu delší pooperační bolestí, jejíž příčinou je poškození nervů, a vyžadují podávání vyšších dávek opioidů, resp. jejich delší podávání (15).

Zvýšená tolerance vůči nociceptivním stimulům v těhotenství souvisí s regulační funkcí neuronů v zadních rozích míšních, které se podílejí na zpracování a modulaci centripetálně směřující nociceptivní informace. Na fyziologických míšních antinociceptivních mechanismech se uplatňují především endogenní opioidy. Společně zde působí další modulační systémy (noradrenergní, serotoninové a cholinergní) (10). Ty pak spolu s inhibičními descendentními drahami z mozkového kmene a s míšními interneurony v substantia gelatinosa zadních rohů míšních vykonávají bariérovou funkci (Melzackova vrátková teorie bolesti). V peripartálním období tomu významně napomáhá i synergismus s a₂-adrenergním mechanismem antinocicepce, jenž je nezávislý na supraspinálních regulačních vlivech (13).

Pooperační bolest po císařském řezu má somatickou a viscerální složku (tab. 8.5-1). Vzhledem k odlišným mechanismům a klinickým projevům obou složek bolesti je prakticky nemožné dosáhnout účinné pooperační analgezie použitím pouze jednoho analgetika. Naproti tomu multimodalitní kombinovaná analgezie využívající kombinaci několika analgetik je účinnější a je provázená i nižším výskytem nepříznivých vedlejších účinků.   

Tab. 8.5-1. Viscerální a somatická složka pooperaèní bolesti