Hormonální změny
V průběhu 2 hodin po porodu poklesne hladina progesteronu již o dvě třetiny a do 24 hodin se vyrovná netěhotným. Významně vystoupí naopak hodnota prolaktinu, který podporuje nástup laktace. Aldosteron, 17-ketosteroidy a 11-oxysteroidy do konce prvního týdne postupně klesají. Rychlé změny vedou k emocionální labilitě.
Hormonální změny vyžadují empatický přístup, k premedikaci je vhodné krátce účinné anxiolytikum bez tlumivého a relaxačního účinku, např. tofisopam.
Mezi 2. a 3. dnem se mobilizuje extravazálně a extracelulárně deponovaná tekutina. Změní se fyziognomie nedělky, hlasivky jsou pro intubaci méně prosáklé a méně vulnerabilní.
U kardiálně limitovaných žen sledujeme, zda nejsou dušné. Poslechový nález prokáže, zda nevznikají nad bázemi přízvučné chrůpky či zda se nezvyšují inspirační tlaky. Infúzní terapii vedeme v této době uvážlivě. Ztráty se doplňují postupně, při zátěži je vhodná malá dávka diuretika. Pokles hodnoty SpO2 indikuje přechodnou oxygenoterapii.
Makrohemodynamika
Minutový srdeční objem je nejvyšší v průběhu II. doby porodní. Zvýší se až o 80 %, není-li podána analgezie, a přibližně o 59 % při působení epidurální analgezie.
Po porodu plodu na přechodnou dobu minutový srdeční objem dokonce ještě vzroste. Připojí se totiž žilní návrat z oblasti v. cava inferior, do oběhu se vyprázdní uteroplacentární krevní objem a klesá periferní cévní odpor.
Druhý poporodní den klesnou hodnoty na předporodní stav, ale ani po 2 týdnech ještě nedosáhnou hodnot netěhotných žen.
Tepová frekvence klesne po porodu rychle a značně, pokud nebyla krevní ztráta významně zvýšena.
Systolický objem klesá pomaleji, po 2 týdnech je stále ještě mírně vyšší.
Krevní tlak systolický i diastolický se v úvodu příliš nemění, resp. jejich změna hovoří vždy o podezření na patologický děj - larvovanou krevní ztrátu, hrozící šok z jiné příčiny, hypertenzní špičku s preeklampsií v šestinedělí ap. Teprve mezi 12. a 24. týdnem se mírně zvýší a stabilizují se v normě.
Myokard se remodeluje až 12 týdnů, jak prokazují echokardiografická vyšetření. Změny makrohemodynamiky ukazují, že největší riziko je časově vázáno na bezprostřední období po porodu plodu. Epidurální anestezie je významně nesnižuje. Největší riziko kardiálního selhání hrozí rodičkám s městnavou srdeční slabostí, s kardiomyopatiemi, s chlopňovými vadami. Volba kardiodepresivních anestetik není v této fázi vhodná. Totéž se vztahuje na větší dávky bradykardizujících přípravků - např. opioidů ze skupiny fentanylu.
Objem krve je na konci těhotenství zvýšen až o 45 % oproti hodnotám u netěhotných. Objem kolující krve po běžné ztrátě při porodu císařským řezem klesá v prvních pooperačních hodinách asi o 12 %.
I po menší ztrátě krve po porodu vaginální cestou klesá kolující objem krve do 3. poporodního dne asi o 16 % a s koncem prvního týdne šestinedělí o 22 %. Na konci šestinedělí je objem krve stejný jako u netěhotných.
Zvětšený krevní objem maskuje často význam opakované menší krevní ztráty, protože se nemanifestuje změnami krevního tlaku nebo významně zrychleného tepu. Teprve ztráty blížící se 1000 ml vyvolají u průměrné rodičky/nedělky první známky hrozícího hemoragického šoku. Krevní ztráty je třeba sledovat pečlivě, jejich korelace s makrohemodynamickými změnami není těsná.
Krev a její složky
Erytrocyty: bezprostředně po porodu vystoupí hodnota hemoglobinu, hematokritu i počtu erytrocytů, ale postupně se do 3. dne upravuje a do týdne dosáhne hodnoty u netěhotných. Po větší nebo opakované ztrátě krve uvedený časový rozpis neplatí, hematokrit je nižší než odpovídá pásmu hodnot u žen.
Závažnější anémie se projevuje i tachykardií, únavností a zadýcháváním.
Leukocyty: v těhotenství je jejich počet mírně zvýšen, za porodu dosahuje 13 × 109/l, po porodu stoupá na 15 × 109/l a dále klesá - nejdříve rychleji, poté poznenáhlu až do konce šestinedělí, kdy je stále ještě mírně vyšší než u těhotných.
Leukocyty jsou častým screeningovým markerem zánětu, ale protrahovaný porod, stres, mohou vést k leukocytóze s počtem až 20 -30 × 109/l, aniž by se jednalo o infekci. Zvýšený počet je výrazem aktivace systémové infekční zánětlivé odpovědi (systemic inflammatory response syndrome - SIRS). V diferenciální diagnostice sledujeme trend a další prozánětlivé markery jako CRP (C-reaktivní protein) nebo PCT (prokalcitonin).
Enzymy
Obsah cholinesterázy v plazmě klesá v průběhu těhotenství až o 30 %, ale odbourávání látek tímto enzymem se časově nemění. Hodnoty se snižují i za porodu. Přesto suxametonium, preferované stále pro bleskový úvod při císařském řezu, nemá prodloužený účinek. Snad je to způsobeno i tím, že má při porodu větší distribuční prostor. Teprve v začátku šestinedělí se relaxační působení jednorázové dávky suxametonia prodlouží asi o 3 minuty, tj. téměř o 50 %. Účinek vekuronia je přibližně o 50 % prodloužen - pravděpodobně vlivem poklesu jaterní perfúze, a tudíž i jaterní clearance o 20 %. Délka působení atrakuria se nemění, jeho hlavní desaktivace není závislá na cholinesteráze. Působení mivakuria zůstává časově stejné.
Plazmatické bílkoviny
Albuminy jsou v průběhu těhotenství nižší až o 27 % a po porodu jejich koncentrace ještě klesne. Za fyziologického průběhu šestinedělí se jejich hodnota v plazmě normalizuje.
Globuliny jsou k termínu porodu vyšší a zvýšené hodnoty přetrvávají i v průběhu šestinedělí.
Koloidně osmotický tlak je z 85 % závislý na hodnotě albuminu a klesá v korelaci s ním v těhotenství na 28 mmHg (4 kPa). Za porodu se dále sníží, dokonce až na hodnotu 15,8 mmHg (2 kPa).
Vzájemné tlakové vztahy a zejména spojení se zvýšenou kapilární permeabilitou snadno vyústí v poporodní plicní edém. Koncentrace albuminů v plazmě tím dále klesá - až na 11 g/l. Stává se tak v důsledku nadměrné nebo příliš rychlé infúze krystaloidů. Vede k němu podání tokolytika ze skupiny b2-sympatomimetik, preeklampsie, závažná hypertenze, předávkování kokainem nebo psychomimetiky, nedostatečná analgezie, stres a vystupňovaná námaha ap.
Hemokoagulace
Před porodem je aktivita koagulačního systému zvýšena, ale rovnováha s fibrinolytickým systémem je zachována. Odloučení placenty vede k posunu směrem k větší srážlivosti. Je zkrácen aPTT, jsou zvýšeny koagulační faktory V a VII, klesá hodnota plazmatického fibrinogenu.
Během jedné hodiny po porodu klesá fibrinolytická aktivita na hladiny netěhotné ženy, ale mezi 3. a 5. dnem šestinedělí se opět zvyšují hodnoty fibrinogenu, faktoru VIII a trombocytů.
Klinicky je 3-4krát vyšší riziko trombembolických příhod, zejména u ležících žen, při hypohydrataci, hypovolémii, při déletrvající nehybnosti v operační/pooperační poloze ap.
Zajištění v těchto predisponovaných případech nízkomolekulárním heparinem, který se nevylučuje do mléka, je indikováno. Doplňuje se časnou aktivní rehabilitací.
Dýchání
Minutový dechový objem je po porodu zvýšen asi o 50 %, zvýšení je realizováno především vyšším dechovým objemem, nikoli frekvencí. Funkční reziduální kapacita (FRC) je snížena až o 20 %.
Po porodu jsou největší změny směrem k normalizaci zřejmé u celkové plicní compliance, která se zvyšuje během prvních hodin o 20-25 %. Funkční reziduální kapacita následuje ve své normalizaci postupně v období 2 týdnů.
Minutový dechový objem a jednotlivý dechový objem se rovněž snižují, ale ještě po 6 týdnech jsou stále o 1/3 vyšší než u netěhotných.
Totéž se vztahuje na spotřebu kyslíku - vzrůstá k termínu porodu až o 60 %, ale po porodu začne pomalu klesat teprve s časovým odstupem. Nicméně po 6-8 týdnech stále ještě trvá vyšší hodnota než u průměrné ženy.
Po porodu může v časném šestinedělí vzniknout hypoxémie stejně snadno a rychle jako v pokročilém těhotenství nebo za porodu. Sledování SpO2 pulsním oxymetrem a preoxygenace před úvodem do anestezie jsou indikovány.
Inhalační anestezie se uvádí déle než na konci těhotenství před porodem.
MAC izofluranu zůstává po porodu nižší, setrvává nejméně 24-36 hodin na úrovni III. trimestru těhotenství. Teprve 72 hodin po porodu se MAC inhalačních anestetik vracejí k průměrné normě.
Tvorba a vylučování oxidu uhličitého zůstávají i v prvním týdnu šestinedělí ještě mírně zvýšeny, PaCO2 vykazuje lehkou hypokapnii se snížením přibližně o 1 kPa oproti normě netěhotných žen. Hodnoty i ventilace jsou hormonálně závislé a upravují se až následně po vyrovnání hormonálních změn, tj. po prvním týdnu šestinedělí.
Při delších a náročnějších výkonech nebo při umělé plicní ventilaci v intenzivní péči je největším rizikem významné snížení CO2 ventilací zbytečně vysokým minutovým objemem, a proto je jednoznačně indikována průběžná kapnometrie.
CNS a neuroaxiální (centrální) blokády
V těhotenství je menší potřeba místních anestetik k neuroaxiálním blokádám.
Subarachnoidální anestezie je účinná i při snížení dávky tetrakainu o 33 %. Tento fenomén ale v průběhu 24 hodin po porodu vymizí. Jeho podkladem byla těhotensky zvýšená citlivost, menší prostor mozkomíšního moku při dilataci žilních pletení, břišní kompartmentový syndrom, alkalóza a zvýšená hladina endogenních endorfinů v krvi ženy.
Po porodu se mozkomíšní mok reexpanduje velmi rychle, ostatní parametry se upravují pozvolněji.
Lumbální epidurální anestezie lidokainem nebo mepivakainem byla v těhotenství a za porodu účinná při dávkách asi o 30 % nižších, než udává Bromage pro průměrnou netěhotnou ženu. Během 36 poporodních hodin tento fenomén rovněž vymizí a potřeba se vrací k normálnímu průměru.
Ledviny
Ledviny jsou morfologicky v průběhu těhotenství zvětšeny až o 10 %, glomerulární filtrace stoupá až o 40 %. Tento stav přetrvává ještě asi týden po porodu a do 4 týdnů se postupně normalizuje.
Gastrointestinální trakt
Svěrač kardie je za těhotenství inkompetentní a jeho tonus je vlivem zvýšeného progesteronu snížen. Bariérový tlak není dostatečný. Žaludek se vyprazdňuje zpomaleně, má atypické uložení, intragastrický tlak je zvýšen, objem žaludeční šťávy je větší, pH obsahu žaludku je srovnatelné s netěhotnými. Plazmatická hladina gastrinu je vyšší.
Úprava funkcí GIT je pohotová. Hodnoty gastrinu klesají již za 30 minut po porodu. Již 18 hodin po porodu je vyprazdňování žaludku zrychleno, 2. poporodní den je srovnatelné s netěhotnými. Proti příznivému vlivu úpravy polohy a sníženému vlivu progesteronu stojí podání opioidů při porodu systémově nebo v epidurálním podání. Opioidy v pooperační analgezii po císařském řezu oddalují úpravu kinetiky a tonu svěrače kardie nejméně o 4-6 hodin, nejčastěji do 3. pooperačního dne. K subjektivním obtížím nedělky v tomto případě patří nejčastěji pocit svíravé bolesti v oblasti mečíkovitého výběžku, promítající se do zad, a regurgitace žaludeční šťávy vleže do hltanu a úst. Zhoršené vyprazdňování aborálním směrem nebo dokonce reflux směrem do jícnu zůstávají i u obézních nedělek a u žen s diabetes mellitus, hiátovou hernií a refluxní chorobou. Reflux do jícnu hrozí daleko častěji u těhotných a rodiček - v 68 %, u nedělek se již v časné fázi šestinedělí snižuje na 20 %.
Mendelsonův syndrom
V raném šestinedělí se klinicky manifestují patologické změny, které vznikly nejčastěji zatečením kyselého žaludečního obsahu do dýchacích cest v celkové anestezii před intubací nebo během intubace k císařskému řezu. Vytvářejí Mendelsonův syndrom s počátečním bronchospazmem, následovaným rozvojem ARDS (acute respiratory distress syndrome - syndrom akutní dechové tísně). Příčinou je chemické trauma plic při zatečení žaludečního obsahu o objemu asi 1 ml/kg t. hm. s kyselostí o pH nižším než 2,0-2,5.
