Hostilita, agresivita, nedostatečná spolupráce

Uvedené fenomény jsou symptomy vyvolané velmi různými příčinami. Máme za úkol je diferenciálně diagnosticky velmi rychle identifikovat, dříve než je fyzickým omezením a/nebo medikamentózní sedací převedeme do obtížně hodnotitelného larvovaného stavu.

Diferenciální diagnostika zahrnuje možnosti:

  • • rozmluva klidným hlasem, která má za úkol zklidnit atmosféru a anxiozitu a případně nalézt důvod výhradně psychogenní - uklidnění rozmluvou, tzv. talk-down, vedeme v případech, kdy vyloučíme vliv excesivní anémie, hypoxie, počínající virové encefalitidy, hypoglykémie, vliv drogy, ebriety, syndromu z odnětí, nitrolebeční hypertenze při preeklampsii či zmatenosti při embolii plodové vody ap.;
  • • k somatickým vyšetřením při trvající nemožnosti racionální komunikace proto řadíme podle pravděpodobnosti podezření:
  • – SpO2 - pulsní oxymetrií,
  • – určení hladiny krevního cukru glukometrem,
  • – detekci drogy v moči pomocí Rapid testu,
  • – potvrzení ebriety ze zápachu alkoholu ve vydechovaném vzduchu a ze statim laboratorního určení alkoholémie,
  • – určení hodnoty hemoglobinu,
  • – orientační neurologické vyšetření, zaměřené zejména na horní meningeální příznaky a doplněné poté CT vyšetřením mozku, popř.vyšetřením mozkomíšního moku,
  • – zjištění traumatické anamnézy, zejména tupého úderu do hlavy, trhnutím za vlasy,
  • – toxikologické vyšetření při podezření na požití léků v toxické dávce, např.v sebevražedném úmyslu,
  • – vyšetření ve směru podezření na dekompenzující se postižení jater - s provedením jaterních testů, hladiny bilirubinu a amonémie,
  • – vyšetření s ohledem na možnost preeklampsie,
  • – zvážení diagnózy počínající schizofrenie,
  • – zvážení diagnózy laktační psychózy.

Léčba: o postupu rozhodují dva základní faktory:

  • • jak rychle je třeba ženu zklidnit, aby neohrozila sebe ani osoby v nejbližším okolí, aby mohl porod postupovat nerušeně dál nebo aby nedělka neohrozila novorozence - do této skupiny se řadí z drog nejčastěji halucinogeny, ostatní drogy vedou k méně agresivním projevům, dále sem zařazujeme psychiatrické nozologické jednotky;
  • • jakou příčinu považujeme za nejpravděpodobnější, zda primárně psychogenní, nebo sekundárně indukovanou předchozí somatickou příčinou.

Je-li nutné okamžité zklidnění, kterého však nelze dosáhnout verbální ani neverbální empatií a snahou o komunikaci, jedná se o stav krajní nouze.

Medikamentózní zklidnění: farmakologicky nejrychlejší nástup sedativního účinku mají benzodiazepiny. Midazolam jako jediný hydrosolubilní benzodiazepin lze podat i inhalačně z mikronebulizátoru nebo jej nastříknout na nosní nebo bukální sliznici. Účinek nastupuje do 2 minut.

Uvedené alternativní způsoby podání jsou výhodné v situacích, kdy žena odmítá parenterální injekční podání nebo spolknutí, kdy není již předem zajištěn nitrožilní přístup. Úvodní dávka se pohybuje mezi 5 a 10 mg. Další doplnění je již titrováno podle předchozího účinku, často po 1-2 mg i.v. až do nasednutí účinku a uklidnění.

Fyzické omezení je možné pouze v indikovaných případech při ohrožení, v úvodu, při zachování bezpečnosti pacientky a na nejkratší možnou dobu. Pacientka musí být stále sledována z hlediska základních životních funkcí, bezpečnosti i možných nežádoucích účinků, jako je např. stagnace krve při fixaci horní končetiny.

Pro další průběh porodu a vývoj klinického stavu si lze již zajistit i.v. vstup a vytvořit cílenou strategii.

Pro přesnou diferenciální diagnostiku vyvolávající příčiny a kauzální léčbu jsou vypracovány standardní postupy.