Barbituráty
Mezi nejčastěji používané barbituráty v porodnictví patří thiopental. Velmi rychle proniká placentou a již za 30 s od aplikace je prokazatelný v pupečníkové véně. Zde dosáhne nejvyšší plazmatické koncentrace za 1 minutu a v pupečníkové arterii za 2-3 minuty. Biologický poločas thiopentalu se pohybuje mezi 7,5 a 10,5 hodinami. Rovnovážný stav mezi mateřskou krví a krví pupečníkovou je dosažen do 3 minut od indukce. Potom dochází k pozvolnému snižování plazmatické koncentrace u matky. Distribuce thiopentalu v plodu je tedy velmi rychlý proces. Poměr mezi koncentrací thiopentalu v pupečníkové arterii a véně je při vybavení plodu do 4-7 minut od aplikace 0,46, při vybavení plodu za 8-10 minut od aplikace 0,87. Thiopental v dávce do 4 mg/kg i.v. nemá ani při prodloužení doby vybavení plodu depresivní účinky. Podle plazmatické koncentrace thiopentalu ve vena umbilicalis nemůžeme usuzovat na jeho koncentrace v CNS plodu. Kromě toho je již část thiopentalu zmetabolizována játry plodu. Samozřejmě, že farmakokinetika thiopentalu závisí také na změnách placentárního průtoku, na děložních kontrakcích a/nebo na aortokavální kompresi.
Metohexital je ultrakrátce působící metylovaný barbiturát. Má 2,5x větší hypnotický účinek než thiopental. Při úvodu do anestezie můžeme u těhotné pozorovat na rozdíl od thiopentalu některé projevy excitace CNS, svalové chvění až záškuby. Biologický poločas tohoto barbiturátu je 3,5 hodiny. Zotavení je rychlé. K úvodu do anestezie u císařského řezu je výhodnější než thiopental, protože jeho koncentrace v plodu rychle klesá. Již za 5 minut po intravenózní aplikaci se snižuje jeho hladina v plazmě plodu pod hodnoty klinicky účinných koncentrací (14).
Benzodiazepiny
Z benzodiazepinů jsou používány k navození anxiolýzy diazepam, flunitrazepam a midazolam. Diazepam i flunitrazepam jsou ve vodě nerozpustné a mají dlouhý biologický poločas (20-30 hodin). Kromě toho jsou jejich metabolity farmakologicky aktivní. Hlavní metabolit diazepamu desmetyldiazepam má biologický poločas 96 hodin! Diazepam ve vysokých dávkách (nad 30 mg) způsobuje u novorozence nízké Apgar-skóre, apnoe a svalovou hypotonii. Další nevýhodou diazepamu je přítomnost stabilizátoru (natriumbenzoát). Rozpojuje vazbu plazmatických bílkovin (albumin) s bilirubinem a může tedy při vysoké hladině bilirubinu způsobit, že dojde k jádrovému ikteru (5).
Midazolam je ve vodě rozpustný a má krátký biologický poločas 2,5-3,5 hodiny. Má 3-4x vyšší anxiolytický účinek než diazepam. Midazolam však stejně jako diazepam proniká snadno placentární bariérou a již v relativně nízkých dávkách může působit negativně na plod. Benzodiazepiny navozují anterográdní amnézii, což je výhodné v případě císařského řezu v celkové anestezii, ale nevýhodné u matky s neuroaxiální anestezií.
Fenothiaziny
Fenothiaziny jsou neuroleptika se sympatolytickým účinkem, po jejich aplikaci může proto dojít k poklesu krevního tlaku. Prometazin má ze všech fenothiazinů nejslabší a-blokující účinek, dále působí menší anxiolýzu než benzodiazepiny, potencuje účinek opioidů, je mocným antiemetikem. Kromě toho má mírný stimulační účinek na dýchání. Je často kombinován s pethidinem (16).
Etomidát
Etomidát je nebarbiturátové hypnotikum bez analgetického účinku. Jeho terapeutická šíře je 4x větší než u thiopentalu. Hypnotický účinek je dán především ovlivněním neokortexu. Má minimální vliv na oběh a dýchání. Výrazně tlumí syntézu kortikosteroidů v kůře nadledvin. I po jeho jednorázové aplikaci dochází k poklesu plazmatické hladiny kortizolu na dobu 2-5 hodin a aldosteronu dokonce na 20 hodin. Tyto účinky etomidátu nemají u běžné populace klinický význam. Po aplikaci těhotné ženě však působí depresi kůry nadledvin novorozence. Zatím však neznáme klinický význam této reakce. Užití etomidátu jako hypnotika pro úvod do celkové anestezie představuje tedy určité riziko a je vhodné vyhnout se u těhotné ženy jeho aplikaci (10).
Propofol
Propofol je nebarbiturátovým hypnotikem bez analgetického účinku. Mechanismus účinku spočívá v ovlivnění GABAergních synapsí i excitačních neurotransmiterů. Ovlivnění oběhu a dýchání je srovnatelné s ekvipotentními dávkami thiopentalu. Biologický poločas je pouhých 30-60 minut. Probouzení je po propofolu klidné, příjemné, často spojené s mírnou euforií.
Propofol rychle prostupuje placentou. Navozuje při úvodu do anestezie při císařském řezu v dávce 2,5 mg/kg i.v. krátkodobou respirační depresi matky i plodu. Ve srovnání s thiopentalem bylo popsáno nižší Apgar-skóre v první a páté minutě po porodu. Rovněž byla zaznamenána deprese CNS novorozence. Také pokles krevního tlaku matky je při úvodu do anestezie propofolem větší než po thiopentalu. Pokud je riziko prodloužení doby nutné k vybavení dítěte (např. iterativní císařský řez, obezita těhotné ap.), musíme propofol přidávat s ohledem na délku operačního výkonu (11).
Ketamin
Ketamin je disociativní anestetikum s unikátní paletou farmakologických účinků: sedativní, analgetický, amnestický, antikonvulzivní, kataleptický, anestetický a psychomimetický účinek (6). Mechanismus účinků spočívá v ovlivnění celé řady neurotransmiterových, zejména glutamátových systémů v CNS. Ketamin centrální stimulací sympatiku zvyšuje srdeční frekvenci, krevní tlak a spotřebu kyslíku myokardem. Dýchání je ovlivněno většinou klinicky nevýznamně. V současné době je testován jeho pravotočivý izomer, který má dvakrát silnější analgetický a hypnotický účinek než racemát.
První zkušenosti s použitím ketaminu v dávce 2 mg/kg i.v. při vaginálním porodu byly negativní. Nastal vysoký výskyt nežádoucích účinků (psychomimetické příznaky a nespolupracující rodička) a výrazná deprese CNS novorozence. Tyto nežádoucí účinky se však výrazně snížily při redukování dávky ketaminu na 0,1-0,2 mg/kg i.v. Přesto se ketamin rutinně nepoužívá k tlumení bolestí při spontánním porodu (1).
Intravenózně podaný ketamin má výhodu při úvodu do celkové anestezie při císařském řezu. Navozuje výrazný analgetický účinek. Je vhodnější než thiopental u pacientek s hypotenzí (např. placenta praevia) nebo při sklonu matky k bronchospazmům. Ketamin lze dobře kombinovat s thiopentalem. Redukcí dávky obou farmak se výrazně sníží jejich nežádoucí účinky (6).
Inhalační anestetika
Běžně užívaná inhalační anestetika procházejí lehce placentou vzhledem ke své nízké molekulové hmotnosti a rozpustnosti v tucích. Případný výskyt deprese novorozence je závislý na délce inhalace a na koncentraci daného inhalačního anestetika.
Oxid dusný (N2O) je poměrně často součástí celkové anestezie v porodnictví (v zahraničí je jako "rajský plyn" užíván k inhalační analgezii). Velmi rychle proniká placentou. U císařského řezu je běžně používán v 50-60% koncentraci ve směsi s kyslíkem a s inhalačním anestetikem. Vyšší koncentrace již mohou výrazně ovlivnit vědomí rodičky, a tím může dojít ke ztrátě spolupráce. Oxid dusný inhibuje syntézu methioninu, což je prokazatelné již po 30 minutách od začátku inhalace. Oxid dusný také inhibuje ve fetálním mozku aerobní metabolismus a syntézu DNK. To je velmi významné pro časné těhotenství, tedy během organogeneze.
Halotan, izofluran a nověji sevofluran jsou dnes nejčastěji používaná inhalační anestetika v porodnictví. Všechny dosavadní zkušenosti svědčí pro to, že sevofluran je alternativou k izofluranu při císařském řezu. Srovnatelné jsou jak komfort pro matku, tak i Apgar-skóre novorozence. Pro hodnocení inhalačních anestetik při císařském řezu jsou však důležité nejen rychlé psychomotorické zotavení po anestezii, ale i interval mezi indukcí anestezie a vybavením dítěte. Tady je na jedné straně nebezpečí výskytu bdělosti u matky a na druhé straně anestetiky vyvolaná deprese novorozence. Při použití pouze oxidu dusného v tomto časovém období se setkáváme skoro ve 100 % s výskytem konkrétních vzpomínek. Při použití inhalačních anestetik toto procento velmi výrazně klesá. Olthoff a Rohrbach (1998) sledovali při císařském řezu EEG a zjistili lepší řiditelnost anestezie při použití sevofluranu než izofluranu. Pouze velmi dobře řiditelná inhalační anestetika, jako je sevofluran nebo desfluran, jsou schopna překlenout bez ovlivnění dítětě fáze nedostatečně hluboké anestezie po krátkém účinku thiopentalu. Po starších inhalačních anestetikách pozorovaný výskyt srdečních arytmií po podání uterotonik (oxytocin, metylergometrin) se u sevofluranové anestezie nevyskytuje.
Je známo, že v těhotenství dochází k redukci MAC inhalačních anestetik. U halotanu je to o 25 %, u izofluranu dokonce o 40 %. Příčinou je redukce FRC s rychlejším nástupem a odezněním účinku inhalačního anestetika, dále účinek progesteronu a zvýšení hladiny endorfinů. U sevofluranu bude redukce MAC srovnatelná s izofluranem. Doporučená koncentrace sevofluranu spolu s 50 % oxidu dusného se pohybuje u těhotných okolo jednoho objemového procenta. K včasnému dosažení dostatečné hloubky anestezie před ukončením účinku thiopentalu po 4 - 6 minutách je nutná inspirační koncentrace sevofluranu 3 - 4 objemová procenta pro první 3 minuty a teprve potom snižujeme na 1 objemové procento. Přívod sevofluranu přerušujeme při incizi dělohy před vynětím dítěte. O větší řiditelnosti účinku sevofluranu než izofluranu svědčí i to, že po podvázání pupečníku dítěte již nebyly patrné změny na EEG matky při sevofluranové anestezii, ale u izofluranu ještě přetrvávaly.
Sevofluran podobně jako ostatní inhalační anestetika působí relaxaci uteru. Při císařském řezu musíme počítat s krevními ztrátami 750 - 1000 ml při užití všech inhalačních anestetik.
Při délce časového úseku od indukce anestezie do vybavení dítěte do 15 minut nebyly pozorovány u halotanu, enfluranu nebo izofluranu při 1 MAC žádné známky deprese novorozence. Dochází patrně k rychlému vydýchání intrauterině přijatého inhalačního anestetika.
Asi ve 2 % jsou nutné akutní chirurgické výkony v těhotenství. Při použití inhalačních anestetik v těhotenství platí tato pravidla:
1.V období organogeneze (až 56. den těhotenství) jsou inhalační anestetika kontraindikována. Výkony v tomto období, např. fertilizace in vitro, provádíme v regionální anestezii.
2.Ve druhém trimestru těhotenství by měl být sevofluran nasazen jen pro krátké chirurgické výkony.
3.Ve fázích pozdního těhotenství je použití sevofluranu výhodné např. při císařském řezu.
