Krvácení během těhotenství, při porodu a v šestinedělí

Ve 40. letech bylo krvácení v těhotenství a zejména během porodu nejčastější příčinou mateřské mortality. V průběhu dalších 50 let poklesla mateřská mortalita na následky krvácení v důsledku řady opatření (založení transfúzních stanic a léčba transfúzními přípravky, dokonalejší prenatální péče, lepší monitoring a intenzivní péče). Přesto je krvácení v současné době stále nejčastější příčinou úmrtí matek během těhotenství a porodu.

Pro krevní ztráty v porodnictví je charakteristické:

  • krevní ztráta je často prudká, velká, náhlá (průtok dělohou představuje 20 % srdečního výdeje na konci těhotenství),
  • krevní ztrátu lze jen špatně odhadnout (objektivně až zvážením tamponů, roušek, vše je pouze subjektivní odhad, založený na zkušenosti - obr. 1). Personál porodního sálu by měl být veden k systému objektivizace krevních ztrát, odhady matou.
  • resuscitaci v těhotenství komplikuje aortokavální kompresivní syndrom (alterace perfúze uteroplacentární jednotky) a břišní kompartmentový syndrom,
  • je zvýšené riziko hemoragického šoku,
  • možnost krvácení do retroperitonea, do malé pánve.

 

krevní ztráta - její hrubý odhad

 

Obr. 1: Krevní ztráta - její hrubý odhad

Včasné rozpoznání a odhad velikosti krevní ztráty jsou základními předpoklady pro příznivé vyřešení situace. Agresivní léčba hypovolémie sníží pravděpodobnost vzniku konzumpční koagulopatie. Porodnický tým musí co nejrychleji diagnostikovat a zastavit krvácení. Anesteziologický tým musí všemi prostředky resuscitovat oběh, zajistit tkáňovou oxygenaci, substituovat co nejdříve krevní ztrátu. Nutné předpoklady ke zvládnutí velkého porodnického krvácení jsou preventivní opatření, zkušenost, schopnost rychle se rozhodnout, ale také dostatečné vybavení pracoviště.

Příčiny velkého krvácení:

  • před porodem:
    abrupce placenty, placenta praevia, vasa praevia, ruptura jater nebo sleziny;
  • během porodu:
    císařský řez, ruptura dělohy;
  • po porodu:
    atonie dělohy, retence placenty, poranění porodních cest, inverze dělohy, placenta accreta, increta, percreta.

Fyziologické změny v těhotenství mohou mít vliv na diagnózu, hodnocení stupně a léčbu krvácení. Cirkulující objem krve stoupá u těhotné o 1,5 litru. Přírůstek objemu plazmy je větší než přírůstek objemu erytrocytů a vede ke stavu označovanému jako těhotenská hydrémie, který se projevuje zřetelným snížením obsahu hemoglobinu. Srdeční výdej stoupá o 30-50 %. Vazodilatační efekt prostaglandinů, estrogenu, prolaktinu a relaxinu vede v těhotenství k poklesu systémové vaskulární rezistence o 21 %. Větší cirkulující objem krve umožňuje těhotné tolerovat krevní ztrátu lépe než v netěhotném stavu. U mnoha těhotných nedochází proto ani během masivní krevní ztráty ke změnám krevního tlaku a srdeční frekvence. Při posuzování rozsahu krevních ztrát se řídíme hematokritem, náplní kapilár a diurézou. Na druhé straně snížení funkční reziduální kapacity plic (zvýšený stav bránice v posledním trimestru), zvýšení arteriovenózního zkratu (částečný kolaps alveolů na konci exspiria) a zvýšená spotřeba kyslíku (o 17 %) v termínu porodu činí těhotnou mnohem vnímavější k hypoxii. I fyziologická krevní ztráta při předchozí anémii může přivodit kritické následky. Krvácení je u těhotných děleno podle stupně závažnosti do 4 tříd (tab. 1). Klinické známky hypovolemického šoku jsou u žen v netěhotném stavu zřejmé již po ztrátě 15-20 % celkového objemu krve. Klinická stadia hemoragického šoku podle objemu krevní ztráty u těhotných jsou zachycena v tab. 2.

 

Tab. 1. Klasifikace krevní ztráty u těhotných

Třída

Akutní krevní ztráta (ml)

% krevní ztráty

1

900

15

2

1200-1500

20-25

3

1800-2000

30-35

4

2400

40

 

Tab. 2. Klinická stadia hemoragického šoku podle objemu krevní ztráty u těhotných

Závažnost šokového stavu

Klinické změny

% krevní ztráty

bez šokového stavu

žádné

do 15-20

mírný

tachykardie < 100/min

20-25

 

mírná hypotenze

 
 

periferní vazokonstrikce

 

střední

tachykardie < 100-200/min

25-35

 

hypotenze 80-100 mmHg (11-13 kPa)

 
 

neklid

 
 

oligurie

 

těžký

tachykardie >120/min

35

 

hypotenze < 60 mmHg
(8 kPa)

 
 

alterace vědomí

 
 

anurie

 

 

Léčba hemoragického šoku: přežití pacientek závisí na trvání šokového stavu. Je třeba věnovat pozornost dvěma hlavním cílům: 1. obnovení objemu cirkulující krve, 2. definitivní léčbě vyvolávající příčiny. V ideálním případě by měla stabilizace oběhu pacientky předcházet definitivní léčbě.

Akutní péče vyžaduje:

1. zajištění 2 přístupů do periferního žilního řečiště silnými kanylami;

2. katetrizace močového měchýře;

3. základní laboratorní vyšetření:

  • krev na křížovou zkoušku,
  • hematokrit (pozn.: změny v hematokritu se však začínají objevovat až za 4 hodiny po akutní krevní ztrátě);
  • vyšetření krevní koagulace;

4. monitorování tlaku a tepové frekvence;

5. oxygenoterapie (maximalizace dodávky O2 tkáním).

Při závažných krevních ztrátách je třeba zavést centrální žilní katétr a doplňování objemu řídit podle hodnot centrálního žilního tlaku.

Priority při resuscitaci těhotné podle důležitosti: 1. obnova cirkulujícího objemu krve, 2. obnova koncentrace hemoglobinu, 3. náprava poruch koagulace.

Zpočátku je cirkulující objem doplňován roztoky krystaloidů a zejména koloidů až do doby, kdy začne být nezbytné podávat krev. Riziko přenosu viru HIV a hepatitidy vedlo k formulaci pokynů pro převod krve a krevních derivátů (viz Účelná hemoterapie v porodnictví ).

Přestože je krev rutinně testována, je snaha snižovat hodnoty hemoglobinu a hematokritu, při kterých je indikován krevní převod. Zdravé netěhotné pacientky mohou tolerovat 70 g/l hemoglo binu a hematokrit v rozmezí 0,18-0,22. Neexistuje zatím shoda, zda je u těhotných možno postupovat rovněž tímto způsobem. Jisté však je, že u normovolemické pacientky po spontánním porodu, která již dále nekrvácí, je možné akceptovat výše uvedené hodnoty hematokritu. Avšak za předpokladu, že je dostatečná oxygenace tkání a že není jiná patologie. Krevní ztráty větší než 40 % objemu cirkulující krve vyžadují okamžitý krevní převod alespoň 0 Rh negativní krve. Několikanásobná náhrada cirkulujícího objemu krve vede k sekundární poruše koagulace vlivem trombocytopenie, hypofibrinogenémie a poklesu hladiny dalších koagulačních faktorů. Převod krevních destiček je indikován při jejich poklesu pod 20 × 109/l. Ostatní faktory je možno doplnit podáním čerstvě zmražené plazmy.

vstup do SOS porodnice
vstup do SOS porodnice
bakalářské studium

Doporučené postupy


Not found - Nenalezeno




CHYBA
     
ERROR
Poadovan dokument nebyl nalezen...
Requested document not found...
Pokud si myslte, e by dokument ml existovat,
napite prosm sprvci tchto strnek.
If you are certain this document should exist,
please contact admin of these pages.