Farmakoanestezie u císařského řezu je zpravidla založena na principu kombinovaného "doplňovaného" znecitlivění, které zahrnuje v oddělené formě všechny nezbytné komponenty: hypnoticko-sedativní, vegetativně-stabilizující, analgetickou a svalově relaxační. Do vybavení plodu je anestezie vedena úvodní dávkou s event. bolusovými doplňky. Po podvázání pupečníku je znecitlivění prohloubeno a rozšířeno ve všech uvedených složkách a výkon je dokončen jako standardní nitrobřišní operace. Krevní ztráty je třeba korigovat přiměřenou volumoterapií, v komplikovaných situacích je nutno včas zahájit preventivní, resp. léčebná opatření proti rozvoji syndromu diseminované intravaskulární koagulace - DIC (viz kap. 10.10).
Analgetika
Analgetickou komponentu inhalační složky (N2O/O2) celkového znecitlivění u císařského řezu lze vhodně doplnit nitrožilním podáním opioidů. Fentanyl nebo alfentanil mohou být použity v premedikaci, nebo při úvodu anestezie. Dávka fentanylu 1 mg/kg je vynikající adjuvans, které nemá následky v ovlivnění Apgar-skóre novorozence. Po podvázání pupečníku je vhodné jako součást prohloubení anestezie podat vyšší dávky fentanylu či sufentanilu.
Nitrožilní anestetika
Thiopental patří stále mezi nejčastěji užívané látky k úvodu anestezie. Avšak po aplikaci rodičce je již za 30 sekund obsažen v umbilikální žilní krvi, vrchol hladiny je popisován do jedné minuty. Redistribuce v těle matky a placentární přenos jsou velice rychlé pochody, porod nelze vést bez zasažení plodu anestetikem. Nicméně při doporučené úvodní dávce 4 mg/kg je hladina thiopentalu tak nízká, že nezpůsobuje ovlivnění životních funkcí novorozence. U plodu dochází k diluci barbiturátu převážně v dolní polovině těla, předpokládá se částečná jaterní clearance i vliv zkratové fetální cirkulace. Děložní tonus není thiopentalem ovlivněn, nebezpečnou depresi plodu způsobují teprve vysoké dávky (8 mg/kg), které nejsou v běžné anesteziologické praxi užívány (10).
Metohexital je rovněž doporučován jako látka pro úvod anestezie, je cca 3x účinnější než thiopental. Efekt bolusové dávky 1,5 mg/kg trvá 3-7 minut, útlum dýchání, resp. apnoe, jsou stejné jako u thiopentalu, probuzení z anestezie je rychlejší. Analgetická složka účinku chybí, látka senzibilizuje myokard ke katecholaminům.
Úvod anestezie pro císařský řez může být navozen též benzodiazepinovým přípravkem. V současné době je v popředí zájmu midazolam, látka cca 1,5x účinnější než diazepam. Účinek je rychlejší a kratší, preparát je rozpustný ve vodě a nepůsobí iritaci žilní stěny. Midazolam přispívá k oběhové stabilitě, což je pro těhotné výhodná vlastnost. Úvodní dávkou 50-350 mg/kg je možno zajistit operační porod, nelze však vyloučit nižší Apgar-skóre a je třeba sledovat teplotu, svalový tonus i dechovou aktivitu novorozence.
Etomidát je imidazolový přípravek, který může být rovněž vhodnou látkou pro úvod anestezie u císařského řezu. Vykazuje minimální kardiovaskulární účinky, v dávce 0,3 mg/kg zajišťuje dostatečnou hloubku znecitlivění. Navozuje mimovolní svalové pohyby, které mohou být potlačeny benzodiazepinovým doplňkem. U novorozence snižuje produkci kortizolu. Z nejasných důvodů je málo užíván.
Propofol je látka, která je oblíbenou součástí moderních anesteziologických postupů (např. TIVA - totální intravenózní anestezie), zčásti nahradila dříve užívaný propanidid. Propofol má bezprostřední nástup účinku, působí velice krátce a je typický rychlou zotavovací, resp. probouzecí fází s minimem komplikací. Z důvodu rychlé degradace nepatří mezi standardně doporučované přípravky pro císařský řez. V dávce 2-2,5 mg/kg přechodně snižuje krevní tlak, má stejné parametry placentárního přenosu a účinků na plod jako thiopental. Hlavní překážkou uplatnění propofolu v anestezii pro císařský řez je jeho krátký poločas, ale také parasympatomimetický efekt. Ve spojení se suxametoniem navozuje nebezpečné bradyarytmie.
Ketamin je látka ze skupiny halucinogenů, která může být v porodnické anestezii velice užitečná. Navozuje disociační typ znecitlivění s hlubokou somatickou analgezií při minimálním ovlivnění viscerálních podnětů. Vedlejší psychosomatické a halucinogenní účinky je možno potlačit předchozím podáním benzodiazepinu. Ketamin má vyznačený sympatomimetický účinek, zvyšuje srdeční frekvenci i krevní tlak (o 10-25 %); z tohoto důvodu je plně indikován při systémové hypotenzi rodičky, není-li čas pro její korekci doplněním tekutin (volumoterapií). Látka působí nevýznamnou respirační depresi, je vhodná u rodiček trpících astmatickým onemocněním. Analgetická účinnost je velice výhodná. Po úvodní dávce 1 mg/kg i.v. bývá Apgar-skóre novorozence stejné nebo o něco lepší než po thiopentalu.
Ketamin při porodu neovlivňuje nitroděložní tlak, nicméně v II. trimestru těhotenství byl popsán jeho "oxytocinový" (uterokinetický) efekt. S ohledem na protektivní vliv ketaminu na oběhovou soustavu je doporučován u hypovolemických rodiček s předporodním krvácením v kombinaci s thiopentalem. Podání 0,5-0,7 mg/kg ketaminu současně s nízkou dávkou thiopentalu (2 mg/kg) umožňuje vynechat oxid dusný a vést anestezii při inhalaci čistého kyslíku - bývá dobrá oběhová stabilita rodičky a zlepšení Apgar-skóre novorozence.
Cave: kontraindikace pro podání ketaminu jsou epilepsie, hypertenze, preeklampsie.
Inhalační anestetika
Oxid dusný je podáván při celkovém znecitlivění s kyslíkem jako základ inhalační směsi. Jeho analgetický účinek může být zčásti nahrazen, resp. doplněn, užitím opioidů. Zkušenosti nasvědčují, že je vhodné zvýšit inspirovanou frakci kyslíku (FiO2) omezením podílu N2O ze 70 % na 50 %. K dosažení dostatečné hloubky znecitlivění a k prevenci "vnímání" za anestezie jsou doplňována halogenovaná inhalační anestetika: halotan 0,1-0,5%, izofluran 0,75% nebo enfluran 0,5-1,0%. Tyto nízké inhalační koncentrace zlepšují perfúzi dělohy, neovlivňují děložní tonus ani odpověď na podání uterotonik, nepůsobí zvýšení poporodního krvácení. Přestože je transplacentární průnik těchto látek velice rychlý, nejsou v uvedených dávkách příčinou deprese plodu ani zhoršené adaptace novorozence. Vysoké koncentrace inhalačních anestetik naopak potencují krvácení a snižují děložní tonus. Potřeba inhalačních anestetik je u rodiček obecně nižší, snížená funkční reziduální kapacita plic způsobuje rychlejší ekvilibrium mezi inspirovanou a alveolární tenzí těchto látek, tj. rychlejší dosažení anestetického účinku. Minimální alveolární koncentrace (MAC) je snížená o 30 %. Vyšší koncentrace inhalačních anestetik působí kardiodepresivně a potencují účinek svalových relaxancií.
Svalová relaxancia
Svalová relaxancia se vyznačují nízkou liposolubilitou a vyšším stupněm ionizace, proto je při běžném dávkování jejich placentární přestup málo významný.
Suxametonium podávané k tracheální intubaci v dávce 1,5 mg/kg nemá nežádoucí vliv na plod a je dobře degradováno, přestože je u rodiček udávána snížená hladina pseudocholinesterázy. Při opožděném nebo obtížném vybavení plodu je možno opakovat podání v redukovaných bolusových dávkách. Elektromyografickou aktivitu novorozence ovlivňují až dávky 2-3 mg/kg, vážné nebezpečí dechové deprese představuje pouze běžně neužívaná dávka 10 mg/kg (11). Jak již bylo uvedeno, prekurarizační malé dávky nedepolarizujících kurarimimetik před aplikací suxametonia nenašly širší uplatnění.
Z nedepolarizačních látek jsou v současné době užívány převážně atrakurium (0,5 mg/kg) a vekuronium (0,05 mg/kg). K doplňované anestezii je možno použít jakékoli jiné dostupné relaxancium. Užití nedepolarizační blokády není po porodu s vyprázdněním dutiny břišní nutným chirurgickým požadavkem, indikace je podpořena užitím umělé plicní ventilace. Kurarizace přispívá k dosažení dobrých ventilačních parametrů i oběhové stabilizace, chirurgovi zvyšuje peroperační komfort. Zrušení nervosvalové blokády na konci operace nečiní obtíže, odpovídá zvýšené intenzitě i rychlosti biodegradace farmak, které jsou u rodiček pravidelným nálezem.
Účinky doplňkových farmak při celkové anestezii
Podání sedativ, trankvilizačních látek a opiodů před operací může potencovat účinky anestetik i jejich tlumivé působení na plod. Anesteziolog musí respektovat i předchozí podání léků, které byly indikovány buď z důvodu léčby choroby v těhotenství, nebo z důvodu medikace během původně spontánně vedeného porodu.
Fenoterol má výrazné tokolytické působení zprostředkované b2-receptory. Mimo požadovaný účinek na děložní tonus je však současně vyjádřen b2-sympatomimetický vliv, který způsobuje tachykardii a snížení krevního tlaku vazodilatací. Fenoterol navozuje hypokalémii a jeho užití predisponuje k arytmiím, kombinace s halotanem není vhodná.
Verapamil má sice antiarytmický ochranný vliv, způsobuje však hypotenzi a zvyšuje křečovou pohotovost bronchů.
Oxytocin, nejčastěji podávaný lék během porodu, nenavozuje nežádoucí lékové interakce s anestetiky, potlačuje snížení děložního tonu a oslabení kontrakcí způsobené inhalačními anestetiky. Naopak halotan a enfluran snižují uterokinetický efekt oxytocinu. Izofluran uterokinetický účinek oxytocinu neovlivňuje.
Prostaglandiny patří mezi velice účinná uterotonika, jejich bronchokonstrikční účinek však zdůvodňuje kontraindikaci u rodiček s astmatickým onemocněním.
Snížení děložní kontraktility negativně ovlivňuje hemostázu při odlučování placenty. Z tohoto hlediska je nutno zvažovat užití vyšších koncentrací inhalačních anestetik, MgSO4 a b2-sympatomimetik. K cílenému snížení děložního tonu je někdy i.v. podáván nitroglycerin v účinné dávce 50-150 mg, která nemá u rodičky významný vliv na kardiovaskulární stabilitu.
Předporodní krvácení vyžaduje redukci úvodních dávek anestetik, vhodný je ketamin (0,5-1,0 mg/kg) nebo etomidát (0,3 mg/kg). Abrupce placenty je následována ve více než 10 % případů rozvojem diseminované intravaskulární koagulace. Souběžně s objemovými náhradami je nutno stanovit aktuální koagulační profil a zajistit včasnou terapii.
Při předpokladu standardně probíhajícího císařského řezu je vhodné používat jednoduchou a osvědčenou anesteziologickou techniku, která je zárukou bezpečnosti z hlediska matky i prevencí ohrožení životních funkcí novorozence. Běžně doporučená metodika celkové anestezie je uvedena v tab. 8.2-2. U neuroaxiálních metod znecitlivění je nebezpečím opožděné rozpoznání nebo neadekvátní ošetření systémové hypotenze rodičky. Při celkové anestezii jsou hlavními riziky pro plod hypoxie rodičky, aortokávální komprese, nepřiměřená, zbytečná hyperventilace nebo příliš hluboké vedení anestezie. Odborně správný postup celkového znecitlivění dává veškeré předpoklady vyhnout se těmto negativním vlivům.
