Porodní mechanismus je soubor pohybů, které vykonává tělo plodu během postupu porodními cestami. Porodní mechanismus je výsledkem silového působení kontrakcí dělohy proti odporu tvrdých a měkkých porodních cest.
Mechanismus lidského porodu je výsledkem dlouhodobého fylogenetického vývoje předchůdců člověka. Vlivem vzpřímené postavy vzniká páteř s hrudní kyfózou a krční a bederní lordózou, s širokou vyhloubenou kostí sakrální, nastává i přeměna pánve. Na rozdíl od ostatních savců je přímý průměr pánevního vchodu rozměrem nejmenším. Jedinečným způsobem je utvořeno pánevní dno. Plod tvoří někdy i více než 6 % hmotnosti matky, objem hlavičky se blíží objemu malé pánve, takže na vypuzení je třeba veliké síly. Velikost donošeného plodu vylučuje možnost samovolného porodu u poloh jiných než podélných.
U všech savců představuje porod nejlabilnější úsek celého reprodukčního procesu. U člověka je vlivem umělého ekosystému řada nebezpečných labilit vyřazena, podstatné však zůstávají.
Specifické jsou tyto znaky:
- jednokomorová děloha s tlustými myometrálními stěnami,
- dlouhodobé trvání těhotenství a
- hemochoriální diskovitá placenta.
U porodního děje rozlišujeme tradičně tři složky, které se podílejí na jeho realizaci:
- porodní cesty,
- porodní objekt (plod) a
- porodní síly.
Práce (děložní činnost v I. době porodní, ke které přistupuje volní činnost rodičky ve II. době porodní) musí překonat odpor, který kladou objektu (plodu) porodní cesty, jimiž prochází.
Porodní cesty
Porodní cesty rozlišujeme tvrdé a měkké.
Tvrdé porodní cesty – malá pánev: lidská pánev získala název pro svůj kotlíkovitý vzhled. Představuje složitý, kostmi, klouby a vazivem spojený komplex. Pánev nabývá svůj zralý tvar v průběhu ontogenetického, hlavně postnatálního vývoje, v prvých letech života. Novorozenecká úzká a téměř rovná křížová kost s malým vyhloubením se zakřivuje a rozšiřuje do stran. Lopaty kostí kyčelních jsou u novorozených děvčátek kolmé, cristae osis ilii nemají zakřivení, přímý průměr pánevního vchodu je delší než příčný, obvod pánevního vchodu má tvar spíše cirkulární nebo podélně ovoidní. Definitivní tvar získává páteř a pánev při vzpřímení a bipedální lokomoci člověka. Působí tlak sloupce páteře proti dolním končetinám, kost křížová má funkci klenáku.
Má-li hlavička donošeného plodu u normální ženy projít pánevním vchodem, musí se stavět svým frontookcipitálním průměrem do příčného průměru pánevního vchodu. Kromě patologického vysokého přímého stavu se hlavička nestaví nikdy do přímého pánevního průměru.
Pojem osy pánevní se užívá v porodnictví přes dvě stě let, ale v různých modifikacích. Podle současné definice je osa pánevní (axis pelvis) spojnice středů všech přímých průměrů pánevních rovin. U stojící ženy probíhá mezi vchodem a šíří dozadu a dolů, mezi šíří a úžinou kolmo dolů, mezi úžinou a východem poněkud dopředu a dolů, ve východu dopředu. Tato myšlená čára udává směr, kam se staví hlavička mentookcipitálním průměrem, má význam zejména u porodnických operací. U samovolného porodu se o této vodicí čáře mluví ve spojitosti s polohou horizontální, kdy žena vytlačuje hlavičku v pánevním východu dopředu a nahoru. Pokud je rodička ve vzpřímené poloze nebo sedí, je děloha více drážděna ke kontrakcím. Pokud leží na bodu odpovídajícím postavení plodu (tedy jeho hřbetu), je děložní stěna napínána více a kontrakce jsou účinnější. Z těchto pozic se snáší již po mnoho let kritika na vedení konečné fáze vypuzovací doby v horizontální poloze. Vzhledem k tomu, že tato doba je relativně krátká, nelze tomu přičíst principiální význam. Porod může být v konečné fázi horizontální polohou poněkud zpomalen, ale vlastní mechanismus prostupu hlavičky, jak ukážeme, porušen není.
Mezi měkké porodní cesty patří především sama děloha ve svém dolním segmentu, svalstvo, vazy, šlachy a kůže. Při přestavbě savčí pánve během hominizačního vzpřimování nastala redukce ocasu, ze svalstva, které ho ovládalo, se vyvinulo dno pánevní, diaphragma pelvis a povrchnější diaphragma urogenitale. Do malé pánve zasahují svaly ovládající lokomoci. Při této transformaci se vytvářel i uzavírací aparát jednokomorové dělohy. V konečné fázi vypuzovací doby se tvoří na přechodnou dobu porodnické pánevní dno.
Porodní objekt
V průběhu těhotenství uvažujeme vždy o celé fetoplacentární jednotce, za porodu se soustřeďujeme především na její nejobjemnější část, tj. na plod. V lidské reprodukci se – na rozdíl od některých kvadrupedních savců – rodí mládě motoricky, morfologicky i funkčně nezralé. Zatímco u zralých – nidifugních se plod před porodem aktivně otáčí z polohy těhotenské, tj. hřbetem dolů, do polohy porodní, tedy hřbetem nahoru a předními nožkami a hlavičkou do pánve, u člověka je podíl samovolných pohybů novorozence zanedbatelný. Přechod od labilní polohy na počátku třetího trimestru do polohy podélné hlavičkou je způsoben větší specifickou hmotností hlavičky, stabilizace polohy je ovlivněna tvarem dělohy a úbytkem plodové vody, které omezují pohyblivost plodu.
Relativně malá intrauterinní pohyblivost lidského plodu ke konci těhotenství je biologicky výhodná, protože nevznikají tak často poruchy známé v medicíně veterinární, kde u monotokních je přeměna polohy těhotenské v předporodní doprovázena poruchami držení končetin a hlavy plodu.
Rozměry a tvar plodu: velikost plodu má variace dané především délkou těhotenství, pohlavím plodu a paritou. Nejobjemnější částí je hlava. Kosti nejsou v době porodu ještě srostlé, mezi jednotlivými částmi je spojení fibrózními suturami, které umožňují během porodu malé posuny, jimiž se hlava přizpůsobuje porodním cestám.
Základním problémem porodu je vždy vztah velikosti plodu a pánve, nepoměry základních rozměrů u obou tvoří nepřekročitelné morfologické limity samovolného porodu. Pro mechanismus porodu jsou vztahy mezi velikostí plodu a porodních cest klíčové. Udávané učebnicové rozměry hlavičky a pánve představují průměry, které mají velké odchylky. Hlava prochází malou pánví nejvhodněji, když se mentookcipitální průměr staví do pánevní osy při své maximální flexi. Flexi umožňuje velká pohyblivost krční páteře plodu. Malá fontanela je vedoucím bodem. Sutury umožňují hlavičce konfiguraci bez poškození mozku.
Hlavička přiléhá k porodním cestám těsně jako píst. Po porodu zjišťujeme otlaky boltců, nosu nebo celého obličeje. Síly, které působí na hlavičku při jejím prostupu pánví, vedou k tvarovým změnám ve smyslu dolichocefalie – prodloužení v dlouhé ose mentookcipitální, což se nazývá konfigurace. Po odtoku plodové vody se na obvodu hlavičky uplatňuje přetlak, který vede ke vzniku otoku v měkkých částech mezi kůží a periostem, označovaný (ne dost šťastně) jako porodní nádor – caput succedaneum (doslova “nasazená hlava”). Sutura sagitalis (šev šípový) je důležitá pro diagnostiku zejména rotace hlavičky, v porodním mechanismu umožňuje posuny parietálních kostí. Při velkých tlakových změnách mohou nastat posuny lebečních kostí se změnami objemu hlavy. Pak nastává nitrolebeční útisk vedoucí k patologické konformaci, při níž se může objevit vnitřní nebo zevní kefalhematom. Stará porodnická zkušenost vedla k tomu, aby se doba vypuzovací neprodlužovala nad dvě hodiny. Prodloužení II. doby porodní vede u plodu k poruše perfúze v CNS, tlak tvrdé hlavičky na měkké cesty může vést k poruchám trofiky pochvy a parakolpia. U matky vznikají větší porodní poranění, hrozí funkční i mechanická poškození mikčního reflexu, a dokonce tvorba rektovaginálních nebo vezikovaginálních píštělí.
Porodní síly
Mechanismus děložní kontrakce, podobně jako v kosterním svalu, spočívá v interakci aktinových a myozinových filament při zvýšení hladiny intracelulárního vápníku. Hmotnost dělohy vzroste během těhotenství z 50–70 g na 900–1500 g. Na růstové křivce dělohy lze až od 25. týdne zjistit oploštění, koncentrace aktomyozinu dosahuje vysokých hodnot již kolem 20. týdne, množství aktomyozinu se během těhotenství v myometriu zdvojnásobuje. K růstu dělohy dochází hlavně hypertrofií svalových buněk, které se prodlouží z 30 mm na 250 mm a ztloustnou z 6 mm na 15 mm. Navíc nastává zmnožení svalových buněk – hyperplazie. U netěhotné představují svalové elementy v děložním těle 25 % objemu, v cervixu 7 %. Během těhotenství vzroste jejich objem ve fundu o více než 40 % a v cervixu o 10 %. Hypertrofická vlákna jsou za těhotenství uložena ve všech třech vrstvách myometria. Porod je podmíněn zesílením aktivity myometria a současně změnami v tkáních cervixu, které usnadňují jeho dilataci.
Přechod z těhotenství do porodu se neděje náhle, ale postupně. Oba pochody, senzibilizace myometria a zrání hrdla, probíhají synchronizovaně. Primární impuls pro začátek porodu je pravděpodobně oxytocin secernovaný v pulsech se vzrůstající frekvencí. Fenomén těchto pulsů je charakteristický pro celý porodní akt. Vedoucí složkou porodních sil jsou děložní kontrakce, v době vypuzovací k tomu přistoupí ještě břišní lis. Síla děložních kontrakcí byla stanovena již před 100 lety Schatzem, který na balonku intrauterinně zavedeném měřil nitroděložní tlak. Pro posuzování děložní práce se při klinických studiích zejména Montevidejské školy provádělo měření intraamniálního tlaku. V klinickém experimentu se dokonce provádělo měření intramyometrálního tlaku sadou intramyometrálních mikromanometrů, tlak mezi procházejícím obvodem hlavičky a okolními tkáněmi měkkými i kostěnými byl změřen manometricky. Tyto studie umožnily podle tlaku krve v a. uterina a tlaku intramyometrálního kvalifikované kalkulace prokrvení děložního svalu během kontrakce, předvídavě předpokládané Lahsem již v roce 1877. Byla provedena i izotopická měření děložního průtoku – placentocirkulografická měření.
Lidský donošený plod je relativné velký, jednokomorová děloha tlustá a tlak, který musí vyvinout, aby objekt byl vypuzen, musí být dostatečný. Tlak intramyometrální přesahuje 50 mmHg (6,6 kPa) a redukuje krevní tlak v a. uterina, který činí cca 80 mmHg (10,6 kPa). Děloha je tak během porodu periodicky vystavována sníženému prokrvování. Za normálních poměrů se tento efekt na plodu neprojevuje nepříznivě, krevní depo v retroplacentárním prostoru zajišťuje pro tuto fázi rezervu. Výrazně se děložní průtok mění při nekoordinované děložní práci (zvýšení klidového tonu), při distenzi ze zvýšeného obsahu dělohy, při tachysystolii (kontrakcích děložních, které následují jedna za druhou), a zejména při podávání tokomimetik, oxytocinu a prostaglandinů, tedy vlivy iatrogenními. Zmenšení průtoku dělohou nastává jak u hypotenze, tak u hypertenze, což dokládá shora popsané spojitosti porodního děje s celkovým stavem organismu.
Měřené hodnoty se vesměs týkají intraamniálního tlaku, kde se rozlišuje amplituda cyklu a klidový tlak (resting pressure), dříve tonus. Intraamniální tlak je výsledkem svalové aktivity a elasticity. Podle Pascala je tlak (P) definován jako síla působící na jednotku plochy: P = F/S, kde F je síla v kg/m2/s, S je plocha v m2. Tlak v kapalině se šíří všemi směry stejně. Změna intenzity kontrakce násobená počtem kontrakcí do 10 minut tvoří montevidejské jednotky (MU), v nichž je řada prací vyjádřena. Např. intenzita 40 mmHg (5,3 kPa) × 3 frekvence/10 min činí 120 montevidejských jednotek.
Ve starších výkladech byl při mechanismu otevírání branky zdůrazňován význam vzrůstajícího hydromechanického tlaku prostřednictvím vaku blan na rozšiřování děložního hrdla a branky, což bylo ve shodě s tabuizovanými konzervativními postoji k protrhávání vaku blan před zánikem branky. Praxe s dirupcí vaku u rozvinuté branky však dokládala její rychlejší dilataci. Již v 18. století je v učebnicích porodnictví i fyziologie udáváno, že kontrakce se šíří od fundu dolů, čímž je docilováno dilatačního efektu, pozdější experimenty na izolovaných děložních svalech i na celém zvířeti ukázaly na dominanci fundu, u člověka to plně potvrdil objev sestupného gradientu a elektrohysterografická vyšetřování.
Děložní práce začíná otvíráním dělohy samé. Energie kontrakce je absorbována elasticitou a viskozitou pojiva, které obklopuje svalová vlákna. Při malé frekvenci kontrakcí zabraňuje viskózně elastická rezistence dilataci branky. Montevidejskou školou bylo doloženo, že pro překonání elasticity branky, která má po dilataci tendenci znovu se formovat, je třeba alespoň tří kontrakcí do 10 minut, přičemž intraamniální tlak má dosáhnout alespoň 60 mmHg (8 kPa). Měří-li se za kontrakce rozevírání branky, nastává při intraamniálním tlaku kolem 30 mmHg (4 kPa), nenastoupí-li další kontrakce včas, branka nezůstává otevřená, ale vrací se do původní podoby. Dilatace činí za kontrakce až 1 cm. Vezmeme-li v úvahu elasticitu, připadá na jednu kontrakci 1–2 mm trvale dilatované branky. U primipar se kalkuluje děložní dilatační práce na 110–150 kontrakcí, u multipar jen 60–80 kontrakcí. Rychlost dilatace činí v období maxima 3,5 cm/h u primipar, 5,7 cm/h u multipar. Dilatace jen 1,5 cm je nedostatečná.
Jelikož kraniální část dělohy má bohatší zastoupení svalových elementů, je výsledek děložních kontrakcí v tom, že přes naléhající část se vytahuje kraniálně dolní segment, branka se otevírá, až vytvoří s pochvou jediný kanál. Dolní segment se chová za porodu pasivně, u primipar je pevnější než u multipar, takže hlavička vstupuje záhy do malé pánve, zatímco u multipar je roztažený a hlavička zůstává dále nad vchodem. V prvé fázi otevírací doby se vyhlazuje čípek, cervikální vlákna kloužou po sobě a postupují do poddajnějšího dolního segmentu, kde se děložní hrdlo inkorporuje. Vyhlazování čípku je typické pro porod, nepozorujeme je u potratu.
Po latentní fázi porodní činnosti nastává fáze aktivní, která má období akcelerační (dosahuje maximální rychlosti), jež je před kompletním zánikem branky vystřídáno obdobím deceleračním. Podle vnitřně balistického efektu maximální tlak v systému časově předchází maximu rychlosti vypuzovaného tělesa. V době decelerační je dočasně zastaven i progresivní pohyb hlavičky. Někdy překvapivě rychle skončí doba otevírací a porod se jakoby zastaví. Tento jev bývá pravděpodobně způsoben odporem tkání ve směru proti progresi, ve hře je přestavba porodní práce, která pro pokračování vyžaduje retrakci a fixaci naléhající části. Lze předpokládat i zmenšení děložní perfúze v důsledku ztluštění myometria vlivem retrakce. V II. době porodní je retrakce kompenzována břišním lisem, který v době akme vtlačuje do dělohy krev. Nebudeme uvažovat o teleologickém výkladu, že taková decelerace dovoluje organismu před obdobím největšího energetického výdeje krátké respirium. Překonání odporu vyžaduje silnější kontrakce. Při příčné poloze plodu překonávání odporu vede ke vzniku a vzestupu Bandlovy rýhy a k ruptuře stěny dělohy. Bez kontrakce ruptura u vyčerpané dělohy nenastává. Někdy v této době se tvoří edém branky, který zabraňuje dilataci i postupu hlavičky. Je-li takový edematózní lem manuálně zasunut za sponu, hlavička vstupuje a porod rychle postoupí. Pokud se porod zastaví ve vypuzovací době a nastane trvalé sekundární oslabení děložní činnosti, je třeba hledat příčiny mechanické. Příčinou tzv. pérování, kdy hlavička za kontrakce sestupuje a mimo ni se opět vrací, může být strangulace pupečníku, salutující ručka, rigidní měkké cesty porodní, hraniční nepoměr, abnormální rotace s význačnou dolichocefalií atd.
Největší pohyby vykonává hlavička plodu až ve vypuzovací době, kdy se zvyšující děložní aktivitou a aktivitou břišního lisu se urychluje progrese hlavičky. Nastupuje mechanismus porodu v užším slova smyslu.
Plod vykonává během prostupu pánví řadu vynucených pohybů: progresi hlavičky, flexi hlavičky, vnitřní rotaci, deflexi, zevní rotaci a průchod ramének.
Progrese hlavičky (progressio capitis) je nejdůležitější pochod, trvá po celou dobu prostupu pánví a vyvolává pohyby odvozené. S postupující dilatací branky se fixuje naléhající část, fixace je předpokladem sil působících proti vstupu. Vlastní progresi pozorujeme nejčastěji u branky dilatované alespoň na 7 cm, takže progrese nejde zcela synchronně, je o něco opožděna. Hlavička je tlačena do malé pánve děložními kontrakcemi 60 mmHg (8 kPa), v druhé době porodní i břišním lisem, takže působí tlak cca 120 mmHg (16 kPa). Po otevření branky nestojí hlavičce v cestě již žádná překážka a sestupuje z roviny pánevního vchodu na pánevní dno, rozpíná hráz, prořezává, rodí se raménka a následuje porod zbytku plodu. Volumen hlavičky nemá přesahovat volumen pánve, pokud se tak stane, projevuje se kefalopelvický nepoměr a hlavička nevstupuje.
Flexe hlavičky (flexio capitis) vzniká, když se hlavička staví v pánevním vchodu svojí podélnou osou do příčného nebo šikmého pánevního průměru. Za kontrakcí se mění držení hřbetu plodu, páteř se napřimuje, jen v krčním oddílu se lordoticky prohýbá, tlak se přenáší na záhlaví. Působí síly ve smyslu akce a reakce. Vepředu naráží vypouklé předhlaví, vzadu plošší záhlaví na linea terminalis pánevního vchodu. Proti síle, která působí shora, vykonává kostěná pánev protitlak. Hlavička je s páteří spojená atlantookcipitálním kloubem, v němž může vykonávat buď pohyby vedoucí ke schylování hlavy k hrudníku – flexi, nebo pohyby, při kterých se hlavička od hrudníku vzdaluje – deflexi, v menší míře může vykonávat lateroflexi. Bylo zjištěno, že tlak na procházejícím obvodu mezi hlavičkou a obklopujícími ji strukturami porodních cest dosahuje přes 200 mmHg (26,6 kPa). Při normálně utvářené pánvi působí protitlak na myšlená ramena dvouramenné páky, kde kratší rameno je mezi atlantookcipitálním kloubem a záhlavím, delší mezi kloubem a předhlavím. Při stejném protitlaku rozhoduje délka páky, takže hlavička vykoná pohyb přibližující bradičku k hrudníku – flexi. Hlavička se postaví do pánevního vchodu svým nejmenším obvodem subokcipitobregmatickým. Při flexi se snižuje malá fontanela a stává se tak vedoucím bodem, který je stále nejníže. Na procházejícím obvodu lze na předhlaví a záhlaví vytýčit tečny a pak mluvíme o vedoucím úhlu (obr. 1).
Obr. 1: Flexe a vnitřní rotace hlavičky plodu, vedoucí úhel
Vnitřní rotace (rotatio capitis interna): flektovaná hlavička vstupuje do pánevního vchodu buď v příčném průměru, nebo v průměru šikmém, kdy malá fontanela je buď vepředu, nebo při zadních postaveních blíže kosti křížové. Téměř cirkulární tvar pánevní šíře umožňuje hlavičce rozsáhlé pohyby. Rotaci, při které se hlavička vstupující do příčného průměru pánve dostává ve východu do průměru přímého, vysvětluje několik faktorů. Předně jsou to rozměry a tvary pánevního vchodu a pánevního východu, do kterých je hlavička při progresi vtlačována. Roli hraje i žlábkovitý tvar, který má hiatus levatoris ani. Hlavička se dostává do tohoto žlábku, který je orientován a otevřen v sagitálním směru. Mluví se o “efektu knoflíkové dírky”, která nedovoluje průchod, pokud se knoflík neotočí svojí hranou, kde je nejmenší procházející obvod. Dalším faktorem je zvedání dělohy, které se přenáší na hřbet–páteř plodu a pohybuje jím, což se přes obratle projeví na hlavičce. Otáčení hřbetu napomáhá i vyklenutí lumbosakrálního oddílu páteře rodičky, které svými výstupy brání otáčení nazad. Rentgenové studie prokázaly, že rotace hřbetu předchází rotaci hlavičky. (Nedostatečná rotace trupu je pokládána za nejčastější příčinu hlubokého příčného stavu.) Šev šípový může být v prvém šikmém průměru, kde pod sponou, tedy ventrálně, zasahuje do levé strany rodičky, u druhého šikmého průměru zasahuje do pravé strany. Směr definujeme podle polohy, kterou by zaujímala malá fontanela na ciferníku. Při zadních postaveních se záhlaví buď dostane rotací pod sponu, nebo nastane abnormální rotace a záhlaví, které zachovává postavení vedoucího bodu, je blíže kostrče. Rotace se týká podélné osy plodu, vstupuje-li hlava v průměru příčném, je rotace 90 stupňů, nejčastější vstup v průměru šikmém při předním postavení činí něco pod 45 stupňů, při zadním postavení cca 135 stupňů (obr. 2).
Je třeba myslet na možnost abnormální rotace. Při zadním postavení zjišťujeme u porozeného plodu více vyznačenou dolichocefalii a větší porodní nádor. Po ukončení rotace se dostává šev šípový do přímého průměru, malá fontanela je pod sponou a během rotace nastává i sestup hlavičky, která se přes pánevní šíři dostává do pánevní úžiny a východu. Zde vzniká dočasná morfologická struktura – muskulokutánní kanál. Porodnická hráz se zvětší na 15–20 cm. U ležící ženy je rovina vulvárního vchodu téměř horizontální, osa pánevní směřuje nahoru k břichu – tehdy nastává vlastní prořezávání hlavičky (obr. 3).
Deflexe hlavičky (deflexio, extensio capitis) je pohyb, který od stávající flexe činí cca 120–130 stupňů. Hlava po celý prostup pánví zůstává ve flexi, v nejmenším obvodu (na rozdíl od polohy předhlavím, kde je hlavička v deflexi). Tlačena ve východu se jako první objevuje okcipitum, hlavička postupuje nadále ve flexi. Jakmile se dostane subokcipitum pod sponu, opře se o ni a mluvíme o hypomochlion–punctum fixum–fulcrum, což je opěrný bod páky, který je ve východu vždy na dolním okraji spony. Směr pánevní osy u ležící ženy nutí prostupující hlavičku k pohybu dopředu a vzhůru. Na záhlaví přestává působit protitlak a hlavička začne přecházet do deflexe, bradička se vzdaluje od hrudníku, ale porodnická hráz udržuje nejmenší procházející obvod. Nastává tzv. korunovace, po okcipitu prochází postupně čelo, oči, nos, ústa, bradička. Tuto část mechanismu zná porodník z konečné fáze druhé doby porodní. Předčasná snaha o deflexi uvedený mechanismus naruší.
Zevní rotace hlavičky (rotatio capitis externa, restitutio): hlavička je v pánevním východu, do pánevního vchodu vstupuje biakromiální průměr v průměru příčném, teprve po porodu hlavičky se raménka otáčejí a ve východu se dostávají do přímého průměru. Přední raménko je pod sponou, zadní je obrácené ke kostrči. Po krátkém období, kdy hlavička hledí dozadu a raménka se otáčejí, nastává přechodná torze v krční páteři. Tento pohyb není na první pohled patrný, pozorujeme jeho dopad na porozené hlavičce, která se podle postavení hřbetu otočí obličejem do strany a zaujme většinou stejné postavení, jaké měla intrauterinně. Výjimečně nastává ve východu přetáčení hlavy na stranu opačnou. Porucha mechanismu je častá u extrakcí kleštěmi, kdy se porodí hlavička, máme před sebou do délky vytažený krček, ale raménka zůstávají v pánvi.
Průchod ramének (expulsio brachiorum) je v některé anglosaské literatuře oprávněně uváděn jako zvláštní složka porodního mechanismu. Zřídkakdy je pozorován mechanismus porodu ramének bez manuálního zásahu lékaře asistujícího u porodu. Po porodu hlavičky se nejdříve objevuje raménko přední, rodící se až po úpon deltového svalu, který se opře o hypomochlion, pak vypadává celá končetina raménka zadního, nakonec raménko, loket a předloktí raménka předního. Při tomto pohybu je trup v lateroflexi. Kromě zvlášť makrosomních plodů se hrudník a břicho rodí bez zvláštního mechanismu. V této době se postupně lordoticky prohýbá každý oddíl páteře do pánve vstupující a jí procházející, takže trup vykonává malou lateroflexi a částečnou torzi.
Mechanismus porodu ramének plodu
U plodů normální velikosti nenastávají poruchy ve smyslu dystokie ramének (obr. 4).
U plodů makrosomních nebo normálních při hraničních rozměrech pánve rozlišíme dvě klinické situace:
1. U hlavičky při jejím prořezávání často vázne již deflexe, porod samovolně nepokračuje, hlavička je vtahována zpět do pochvy. Můžeme soudit na to, že raménka nevstupují do malé pánve. Takové stavy jsou běžné při klešťových porodech (event. při vakuumextrakci), kde je hlavička nástrojem sice držena ve flexi, ale natahuje se krček a bradička se vzdaluje od hrudníku plodu. Prevencí je trakce během kontrakce a zevní tlak plochou dlaní nad sponou.
2. Hlavička je volná, někdy visí z introitu, ale nevykonává zevní rotaci – zde předpokládáme nedostatečnou rotaci ramének, která zůstávají ve východu v průměru příčném. K prevenci a řešení dystokie ramének je třeba souhry při vedení konečné fáze porodu. Pánev rodičky je vhodné zvednout k získání prostoru pro vybavovací hmat. Předpokládáme-li makrosomní plod, pro zvětšení manipulačního prostoru a prevenci poranění konečníku rozšiřujeme dodatečně laterální epiziotomii. Výhodou při výkonu je dokonale uvolněná hráz a bezbolestnost (epidurální analgezie, lépe celková anestezie). Porodní asistentka shora tlačí plochou dlaní na prostor nad sponou. Asistující uchopí porozenou hlavičku vějířovitě přes obličej a záhlaví hmatem podle Riebemonta-Dessaignes Lepage, mírně hlavou kýve, táhne a uvede ji do zevní rotace podle postavení plodu. Táhne energicky směrem k hrázi, až se porodí úpon deltového svalu, pak táhne ve směru pánevní osy nahoru k břichu rodičky. Stíravým pohybem lze přes záhlaví vybaví horní končetinu pod sponou a ve větším prostoru pak bude snáze vybavovat raménko zadní. Manévry s rotací plodu jsou složité a o nic více účinné, pro nevycvičeného hrozí nebezpečí poranění brachiálního plexu plodu. U makrosomních plodů je třeba počítat s častějšími frakturami kostí klíčních. Dystokii nejen ramének lze očekávat u plodů velkých, podle UZ a zevního vyšetření. U makrosomních plodů jsou indikace k primárním císařským řezům. Porucha se však projevuje často až v průběhu porodu. U dystokie ramének někteří operatéři volili i laparotomii, při které tlačili uvnitř dělohy na raménka nebo prováděli zpětnou extrakci již porozené hlavičky per vaginam. Jedná se o výkony velmi agresivní. V našem ústavu jsme tuto potřebu po desetiletí neměli.
Polohy pánevním koncem
Poloha koncem pánevním je poloha fyziologická (3–4 %), ale je zatížena vyšší perinatální mortalitou a morbiditou plodů (častější porodnické komplikace, operační výkony).
Podle držení rozlišujeme:
- úplná poloha pánevním koncem – na pánevní vchod naléhají hýždě i obě nožky,
- neúplné polohy pánevním koncem: poloha řitní, poloha nožkama nebo poloha kolínky (obr. 5).
Mechanismus spontánního porodu při poloze podélné koncem pánevním má své zvláštnosti (obr. 6).
První doba porodní bývá prodloužena. Zkalení plodové vody smolkou nemusí být známkou proběhlé hypoxie, ale výsledkem mechanického tlaku na břicho plodu. Do pánevního vchodu vstupují v příčných průměrech postupně diametry bitrochanterický, biakromiální a biparietální. Plod rotuje, ve východu vystupuje bitrochanterický diametr v průměru šikmém nebo přímém, v té době vstupují do pánve raménka rodící se v průměru přímém nebo šikmém, výjimečně příčném, a nakonec hlavička. Její tvar je mezocefalický. Ošidné je zejména vedení konečné fáze II. doby porodní po porození pupečníku. Samovolný porod konce pánevního je podmíněn neporušeným držením plodu a pravidelnými kontrakcemi.
Zásady vedení porodu:
1. Procházející obvod – kromě úplného konce pánevního – je menší než obvod následné hlavičky, která může být uskřinuta v brance. Snaha je udržet co nejdelší dobu zachovaný porodní vak a vyčkat sestupu konce pánevního na hráz.
2. Při porodu může nastat vztyčení jedné nebo obou ruček, což znemožní porod hlavičky. Snaha je zachovat habitus neporušený, za plod netahat, což umožňuje metoda Covjanovova nebo Brachtova. Při porodu následné hlavičky lze užít hmat Mauriceau-Levretův.
3. Tvrdá hlavička může přímo tlačit ve fundu na placentu. Při porodu netlačíme proti směru progrese porodu.
4. Po porodu pupečníku prochází provazec mezi tvrdými cestami a hlavičkou, je stlačován a porod musí být ukončen pro nebezpečí hypoxie do tří minut. Kontrakce jsou zajištěné intravenózní aplikací oxytocinu. Při vedení porodu, který může skončit poloviční extrakcí, je výhodné užít epidurální analgezii (v nouzi i celkovou anestezii) umožňující relaxaci některých porodních cest.
Literatura
1. CALDEYRO BARCIA, R. Uterine Contractility in Obstetrics. Extr. du II Congres International de Gynécologie et d Obstétrique de Montréal, 1958, 1, p. 65–102.
2. DOLEŽAL, A. Phylogenetic problems of human reproduction. Praha : Acta Universitatis Carolinae Medica, 1992, 244 s.
3. GERMAIN, G., LOPES, P., SUREAU, C. Physiologie de la contraction utérine. In VOKAUER, R. Traité d’obstétrique. Paris : Masson, 1988, p. 501–532.
4. KAMINA, P. Anatomie gynécologique et obstétricale. 2. ed. Paris : Maloine, 1974, 466 p.
5. KILIAN, HF. Die operative Geburtshilfe. Bonn : Weber, 1849, 853 S.
6. LAHS, H. Die Theorie der Geburt. Bonn : M. Cohen, 1877, 351 S.
7. SAIDL, J. Röntgen v porodnictví. Praha : Vesmír, 1937, 240 s.
8. SELLHEIM, H. Die normale Geburt, Biologie und Pathologie des Weibes. VII. Bd., T 1, Berlin : Urban, 1927, 334 S.
9. STEIN, GW. Theoretische Anleitung zur Geburtshülfe. Marburg : Neue akademische Buchhandlung, 1797, 292 S.
10. ZWEIFEL, P. Zwei neue Gefrierschnitte Gebärender. Leipzig : Veit, 1893, 15 S.
