Jako primární krvácení je označováno krvácení do 24 hodin po porodu.
Porucha retrakce děložního svalu představuje 80 % všech případů primárního krvácení po porodu.
Rizikové faktory:
- multiparita,
- velké pasivní rozepětí dělohy (vícečetným těhotenstvím a polyhydramniem),
- chorionamnionitis,
- placenta praevia (úplná nebo částečná implantace placenty v dolním děložním segmentu, který se neretrahuje dostatečně účinně),
- protrahovaný porod,
- překotný porod,
- celková anestezie,
- naplněný močový měchýř;
- uterus myomatosus;
- vrozené vývojové vady dělohy.
Porodnický postup: je třeba posílit fyziologický mechanismus děložní retrakce, který zamezuje krvácení z místa inzerce placenty. Toho je dosaženo:
- masáží fundu děložního;
- podáním oxytocinu (nejprve jako bolus 5-l0 IU i.v. a poté infúzí s oxytocinem)
Pozn.: odpověď na oxytocin je nižší při snížených plazmatických hladinách kalcia. Zvýšená hladina sérového magnézia snižuje hladinu kalcia zvýšením jeho exkrece. Takto může zvýšená hladina magnézia redukovat odpověď na oxytocin; - podáním metylergometrinu
Pozn.: i malé dávky námelových alkaloidů i.v. vedou k periferní vazokonstrikci a mohou být příčinou spazmu koronárních arterií. U zdravých rodiček má tato odpověď malý význam. Tyto preparáty by neměly být podávány pacientkám s preexistující hypertenzí a se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem; - podáním prostaglandinů
Pozn.: podání 5 mg dinoprostu přímo do svaloviny děložního fundu zředěného v 5 ml fyziologického roztoku. Ve většině případů postačí jediná dávka. Avšak aplikace prostaglandinů (zvláště do myometria) může navodit nežádoucí účinky (vazokonstrikce systémová i v plicním řečišti, bronchospazmus, pokles SpO 2, pokles ETCO2), které mohou imitovat plicní embolizaci. Proto musí být anesteziolog o podání prostaglandinů vždy včas informován.
Pokud krvácení pokračuje, je nutné přistoupit ještě před podáním prostaglandinů k revizi dutiny děložní, aby byla vyloučena retence části lůžka. Dále pak již následuje laparotomie s ligací hypogastrických nebo uterinních arterií a postpartální hysterektomie jako život zachraňující výkon.
Retence lůžka při placenta adherens
Porodnický postup: manuální vybavení placenty.
Retence části lůžka
Porodnický postup: revize dutiny děložní tupou Bummovou kyretou pro retenci části lůžka nebo více než 1/3 blan.
Lacerace rodidel
Epiziotomie, perineální, periuretrální, periklitoridální lacerace i trhliny pochvy a hrdla mohou profúzně krvácet. Po porodu placenty při dobře kontrahované děloze jsou příčinou krvácení výše uvedená poranění.
Porodnický postup: sutura v infiltrační, v neuroaxiální a někdy i v celkové anestezii.
Placenta accreta, increta, percreta
Diagnóza je zřídka přesně postavena před porodem (UZ při rizikové anamnéze: předchozí operace na děloze, Ashermanův syndrom v anamnéze). Je na ni třeba myslet při obtížích při porodu lůžka.
Porodnický postup: při pokusech o vybavení placenta accreta dochází k velké krevní ztrátě, protože placenta vrůstá do myometria. Pokud kyretáž, prostaglandiny, případně ligace hypogastrických arterií nezastaví krvácení z místa inzerce lůžka, je namístě hysterektomie. Manuální vybavení placenta increta a placenta percreta je nemožné. Jediným správným postupem je v tomto případě hysterektomie. V literatuře se pohybuje mateřská mortalita při aktivním přístupu od 2 % (v případech včasného přistoupení k hysterektomii, podávání antibiotik a adekvátního hrazení krevní ztráty) do 67 % při konzervativním postupu.
Anesteziologický postup: u hemodynamicky stabilizované pacientky s funkčním epidurálním katétrem je možné provést výkon v neuroaxiální anestezii. Při oběhové nestabilitě a koagulopatii je metodou volby celková anestezie.
Děložní inverze
Tato řídká, přesto závažná komplikace je výsledkem tahu za pupečník ve III. době porodní. Klinické symptomy: pro trakci za ligg. teres uteri a ligg. suspensoria ovarii dochází k vývoji neurogenního šoku. Vyvíjí se rychle hypotenze a bradykardie následovaná krvácením a hemoragickým šokem.
Porodnický postup: po stanovení diagnózy je třeba se pokusit okamžitě bez celkové anestezie o repozici dělohy, dříve než dojde ke kongesci invertované dělohy. Pokud je tento pokus o repozici neúspěšný, je třeba pokusit se o totéž v celkové anestezii. Při selhání již výše zmíněných postupů následuje laparotomická repozice. Infúze s oxytocinem udržuje dělohu po výkonu retrahovanou a zabraňuje opakování.
