Nejčastější příčiny krvácení před porodem

Abrupce placenty

Incidence: 0,5-1,8 % všech těhotenství.

Patofyziologie: retrakce děložní svaloviny uzavírá po porodu otevřené cévy a tento mechanismus je mnohem důležitější než tvorba trombů v uterinních cévách. Retrakcí je omezováno krvácení z dělohy. Pokud dojde k odloučení placenty před porodem, je znemožněna retrakce a krvácení z porušených cév vede k tvorbě retroplacentárního hematomu a postupné ztrátě funkce placenty. Závažnost stavu nelze hodnotit podle viditelného krvácení z pochvy.

Klasifikace: abrupci placenty dělíme do 2 skupin:

  • marginální abrupce: takto je označováno porušení marginálních placentárních vén. Klinické symptomy jsou obvykle mírné, protože se jedná o krvácení z nízkotlakého řečiště a dochází k odloučení spíše plodových obalů než placenty od děložní stěny;
  • retroplacentární abrupce: takto je označováno porušení spirálních arterií, které vedou k formaci retroplacentárního hematomu (krvácení z vysokotlakého řečiště).

Klinické symptomy:

  • abdominální bolest,
  • krvácení: zjevné u 20-35 % pacientek, skryté u 65-80 % pacientek,
  • zvýšený děložní tonus,
  • koagulopatie,
  • tíseň plodu, odumření plodu,
  • apoplexia uteri (Couvlainova děloha) - peroperační nález při císařském řezu.

Rizikové faktory:

  • hypertenze,
  • trauma,
  • abúzus kokainu.

Abrupce placenty je často překvapivý jev, jehož příčinu většinou neznáme.

Porodnický postup: císařský řez je rezervován pro obvyklé porodnické indikace (fetální distres), stejně jako pro těžké krvácení a zhoršující se koagulopatii při nepokročilém vaginálním nálezu. Porodník musí zvážit riziko operačního porodu pro matku proti riziku spontánního porodu pro matku i plod. Je-li ohrožen život matky, je indikován císařský řez i v případě mrtvého plodu.

Anesteziologický postup: hypovolémie spolu s koagulopatií jsou při operačním porodu kontraindikací neuroxiální anestezie. Při celkové anestezii není vhodné použití ketaminu, neboť zvyšuje děložní tonus, který dále zhoršuje stav plodu. Použití halogenovaných inhalačních anestetik zvyšuje krevní ztrátu jejich relaxačním vlivem na děložní sval. Tokolytický účinek má především halotan. Účinek ostatních halogenovaných éterů je mírnější.

Komplikace: k nejzávažnějším komplikacím těžké abrupce placenty patří:

  • děložní atonie:
    na poruchu retrakce děložní svaloviny má vliv extravazace krve do děložní stěny, nadměrné rozepětí dělohy a inhibiční efekt FDP;
  • koagulopatie konzumpční:
    syndrom DIC se vyvine přibližně u 10 % všech abrupcí, ale mnohem častěji v případech, kdy dojde k odumření plodu. Uvolnění tromboplastinu vede k tvorbě trombů v mikrocirkulaci, a tak je porušena perfúze důležitých orgánů. Sekundární fibrinolýza tyto tromby rozpouští, což způsobí nakonec konzumpci koagulačních faktorů i destiček. Z laboratorních testů potvrzuje DIC trombocytopenie, hypo/afibrinogenémie, prodloužení aPTT, INR, zvýšení D-dimerů a pokles hladiny AT III;
  • diluční koagulopatie;
  • akutní renální insuficience:
    vyskytuje se u 1,2 až 8,9 % těžkých abrupcí placenty se syndromem DIC nebo bez něho. Na jejím vzniku se podílí hypotenze, hemoragický šok (prerenální insuficience) a depozita fibrinu v arteriolách glomerulů;
  • Sheehanův syndrom:
    dnes vzácný syndrom, kdy u ženy po velké poporodní ztrátě vzniká ischemická nekróza adenohypofýzy, která vede k zástavě laktace, amenorrhoe, hypotyreóze a hypoadrenokorticismu. Proto pacientky s těžkým krvácením provázeným hemoragickým šokem by měly být sledovány endokrinologem alespoň 12 měsíců po porodu;
  • anémie a infekce;
  • riziko opakování:
    po předchozí abrupci placenty je uváděno riziko opakování mezi 8,3 a 16 %.

Placenta praevia

Incidence: 0,1-1 % všech těhotenství.

Patofyziologie: při vývoji placenta praevia hraje roli poškození endometria záněty a opakovanými těhotenstvími, dále vrozené vývojové vady dělohy, interrupce a kyretáž v anamnéze.

Klinické symptomy: hlavním klinickým symptomem je krvácení, které způsobuje částečné odlučování placenty od stěny dělohy v dolním děložním segmentu.

Diagnóza bývá stanovena většinou před klinickými příznaky (ultrazvuk).

Porodnický postup: placenta praevia představuje indikaci k císařskému řezu. Dává se přednost plánovanému (elektivnímu) císařskému řezu, neboť poskytuje lepší perinatální výsledky než urgentní císařský řez. Při lokalizaci placenty na zadní stěně je možné zvolit příčný řez v dolním děložním segmentu (podle Gepperta). Při lokalizaci placenty na přední stěně je u vícerodiček neplánujících další těhotenství možné zvolit cervikokorporální (klasický korporální) řez. Při této lokalizaci placenty je možné provést i příčný řez v dolním děložním segmentu, avšak vždy s rizikem většího krvácení pro nutnost průchodu přes placentu. Někdy je nutné pro zvětšení prostoru vybavit nejprve placentu a teprve pak rychle plod. Vždy hrozí krvácení po vybavení placenty, protože dolní děložní segment (místo implantace placenty) se špatně retrahuje. Jedno z hlavních nebezpečí placenta praevia, zvláště v souvislosti s předcházejícím císařským řezem, je placenta accreta a její závažnější formy, placenta increta a placenta percreta. Je nutné, aby operatér správně a zejména včas zhodnotil situaci, která má jediné řešení - hysterektomii. Neoprávněné vyčkávání vede k excesivní krevní ztrátě a k rozvoji syndromu DIC.

Anesteziologický postup: u nekrvácející, hemodynamicky stabilizované pacientky je možné provést císařský řez v neuroaxiální nebo celkové anestezii. U těžce krvácející, hypovolemické, moribundní pacientky se výkon provádí vždy v celkové anestezii. O použití ketaminu a halotanu platí totéž, co bylo zmíněno výše. Etomidát, který má minimální kardiodepresivní efekt, je v porodnictví bezpečný.

Vasa praevia

Klinické symptomy: krvácení se objeví okamžitě po odtoku plodové vody porušením cév probíhajících v blanách. Je vždy spojeno s patologickým záznamem na CTG a vysokou fetální mortalitou.

Porodnický postup: k záchraně plodu je nutno provést okamžitě císařský řez.

Spontánní ruptura jater

Klinické symptomy: v typickém scénáři se u pacientky s preeklampsií vyvine epigastrická bolest nebo bolest v pravém horním kvadrantu břicha spojená s nauzeou a zvracením. Pokud je porušeno Glissonovo pouzdro a rodička krvácí do dutiny břišní, objevují se příznaky hemoragického šoku.

Diagnóza: typický klinický průběh, UZ břicha, event. CT potvrdí diagnózu. Spontánní ruptura jater je často provázena výpotkem v pravé pleurální dutině.

Porodnický postup: indikována je včasná laparotomie. Masivní krvácení je spojeno s vysokou mortalitou. I v případech, kdy je krvácení stavěno podvazem a. hepatica nebo lobektomií, je příčinou úmrtí často hepatální nebo multiorgánové selhání. Diferenciálně diagnosticky je třeba vždy myslet na rupturu dělohy.

vstup do SOS porodnice
vstup do SOS porodnice
bakalářské studium

Doporučené postupy


Not found - Nenalezeno




CHYBA
     
ERROR
Poadovan dokument nebyl nalezen...
Requested document not found...
Pokud si myslte, e by dokument ml existovat,
napite prosm sprvci tchto strnek.
If you are certain this document should exist,
please contact admin of these pages.