Paracervikální analgezie

Definice: paracervikální blokáda spočívá v oboustranné blokádě Lee-Frankenhäuserova plexu (plexus uterovaginalis), kterým procházejí nervové vzruchy z těla a hrdla dělohy. Nervová vlákna jsou jak senzitivní, tak i vegetativní, sympatická, a vstupují do míchy segmenty Th₁₀, Th₁₁ a Th₁₂. Paracervikální blokáda ovlivňuje bolest během děložních kontrakcí v průběhu I. doby porodní, II. doba porodní však není paracervikální analgezií ovlivněna.

Indikace: nedostupnost anesteziologa pro podání epidurální analgezie při fyziologicky probíhajícím spontánním porodu a dále tuhá, rigidní nebo spastická děložní branka (při jinak fyziologickém průběhu porodu).

Kontraindikace: předčasný porod, jakékoli známky hrozící hypoxie plodu (zkalená plodová voda, suspektní kardiotokografický záznam), nemožnost kontinuálního kardiotokografického sledování, preeklampsie, diabetes mellitus, vícečetné těhotenství, hypotenze matky, indukovaný porod pro přenášení.

Výhody: vysoce účinná a jednoduchá metoda, nezpůsobuje hypotenzi rodičky. Paracervikální analgezie se podává v akcelerační fázi I. doby porodní, má rychlý nástup účinku, rodička může bez omezení využívat i alternativní polohy během porodu. Působí příznivě na uvolnění tuhé nebo spastické děložní branky.

Nevýhody: paracervikální analgezie ovlivňuje porodní bolesti pouze v I. době porodní. Technické pokusy řady autorů o provedení kontinuální paracervikální analgezie (zavedení katétrů do paracervikálního prostoru) skončily vždy neúspěšně. Proto je v porodnictví délka analgetického účinku této metody regionální analgezie limitována. Lokální anestetikum je aplikováno do velmi dobře prokrvených tkání, a zejména do blízkosti děložních cév. Snadno pak dochází k masivnímu vstřebávání lokálního anestetika do mateřského oběhu a transplacentárně do oběhu plodu. Během 2-20 minut po podání paracervikální analgezie se vytváří vysoký poměr fetální/maternální koncentrace (UV/VM) lokálních anestetik.

Vedlejší účinky

Vedlejší účinky paracervikální analgezie na matku: symptomy, které se mohou vyskytnout u žen po podání paracervikální analgezie nebývají časté (1 : 1600). Rodička může udávat tinitus, vertigo nebo auru. Závažnější komplikace se vyskytují s incidencí 1 : 3000. Je popisována mateřská intoxikace s křečovými stavy. Bylo dokonce popsáno úmrtí matky při použití paracervikální blokády během evakuace děložní dutiny pro potrat ve 3. měsíci těhotenství. Proto mají být pomůcky pro kardiopulmonální resuscitaci vždy připraveny pro neodkladné použití. Parestezie a anestezie dolních končetin může vzniknout po úniku roztoku lokálního anestetika do oblasti sakrálního plexu. Tyto vedlejší účinky jsou přechodného rázu, ale mohou omezit pohyblivost ženy. Neuritida paracervikálních nervových struktur byla popsána po podání etidokainu. Dále byl popsán vznik hematomu, poranění pochvy a přenos infekce. Pro možnost vzniku alergie někteří autoři doporučují provést kožní test lokálním anestetikem, ale většinou postačí negativní anamnéza. Možnost podání lokálního anestetika přímo do placenty hrozí při jejím nízkém nasedání.

Vedlejší účinky paracervikální analgezie na plod a novorozence vzbudily v minulosti velký zájem a byly zdrojem mnoha kontroverzních sdělení. Výskyt přechodné fetální bradykardie spojený s metodou paracervikální analgezie se udává od 2 do 70 % (průměr činí 24 %). Na druhé straně byla často zpochybněna metodika vyhodnocování kardiotokografického záznamu. Vznik bradykardie plodu po paracervikální analgezii nemá příčinu pouze v kardiotoxickém účinku lokálního anestetika.

Lokální anestetikum může svým farmakologickým účinkem způsobit vazokonstrikci uterinních cév, jejímž výsledkem je zhoršená uteroplacentární perfúze. Existují studie, které prokazují in vitro vazokonstrikci uterinní arterie v termínu porodu po expozici lidokainu nebo mepivakainu. Tato reakce nebyla u stejných lokálních anestetik a shodných cév pozorována před termínem porodu. Po podání paracervikální analgezie může nastat hyperaktivita děložní. Bradykardii plodu může způsobit také tlak porodníkovy ruky na hlavičku plodu při samotném podávání paracervikální analgezie a dále i aortokavální komprese v důsledku polohy na zádech, která je při aplikaci metody nutná.

Lokální anestetikum působí negativně na myokard plodu - byl prokázán přímý účinek lokálních anestetik po paracervikální analgezii na plod. Byl popsán zvýšený výskyt bradykardie plodu z 20 na 70 %, pokud se zdvojnásobila dávka mepivakainu z 200 na 400 mg. Plod je schopen hydrolyzovat lokální anestetika esterového typu, naproti tomu nezralá játra plodu nemohou metabolizovat lokální anestetika amidového typu. Někteří autoři zdůrazňují, že bradykardie obvykle nastává tehdy, když koncentrace lokálního anestetika v plazmě plodu je vyšší než v plazmě matky (nežádoucí situace) (obr. 7.3-1).

Lokální anestetika ovlivňují u plodu prodloužení času jak atrioventrikulárního, tak intraventrikulárního vedení. Na EKG plodu bývá patrný zkrácený interval PR. QRS komplex nebývá významně ovlivněn, avšak jsou patrné změny jak v úseku ST, tak vlny T. Tyto kardiální změny mají vliv na hemodynamiku plodu. Pokud dojde k nadměrné expozici lokálním anestetikům (přímé podání do uterinní cévy), může nastat zejména u předčasně se rodícího plodu nebo u plodu s acidózou výrazné zkrácení úseku PR a rozšíření komplexu QRS. Stav může vyvrcholit až rozvratem elektrické aktivity myokardu plodu s jeho zástavou. Laboratorní i klinické studie potvrdily přímý vliv lokálního anestetika na myokard plodu. Současně nebyla prokázána absolutní dávka, která by ohrožovala srdeční činnost plodu. Významná je spíše rychlost expozice, nárůst koncentrace lokálního anestetika v plazmě plodu.

Pro známá rizika vznikla doporučení pro vedení porodu s paracervikální analgezií:

Riziko nežádoucího ovlivnění plodu a novorozence vedlo postupem doby k ústupu od dříve (v 60. a 70. létech) hojně používané metody porodnické analgezie (obr. 7.3-2).

Anatomie

Děloha a pochva jsou inervovány z párové pleteně, plexus uterovaginalis. Pleteň leží v řídkém subserózním vazivu mezi lig. sacrouterinum, ureterem a dolním děložním segmentem. Vystupují z ní vlákna, která směřují jednak k cervix uteri, jednak vystupují ke corpus uteri, kde zasahují na tubu a anastomozují s vlákny z plexus ovaricus. Další nervová vlákna sestupují podél a. vaginalis k pochvě. V oblasti hrdla je vytvořena paracervikální pleteň, do které jsou vložena malá paracervikální ganglia. Jedno z nich může být větší a je označováno jako ganglion cervicis uteri. K děloze se dostávají podél větví a. uterina a s jejími větvemi pronikají do myometria.

Nervy uterovaginální pleteně pocházejí z plexus hypogastricus inferior. Sympatická vlákna pocházejí z míšních segmentů Th₁₂-L₁. Není však přesně známo, kde jsou přepojována na postgangliový neuron. Parasympatická vlákna pocházejí ze segmentů S₂-S₄ a na periferní neuron jsou přepojována v paracervikálních gangliích. Aferentní vlákna z dělohy vstupují do segmentů Th₁₁-L₁ (z nichž pocházejí sympatická vlákna).

V děloze se nacházejí adrenergní i cholinergní nervová zakončení. Uvádí se, že v děložním těle převažují vlákna adrenergní, kdežto v hrdle převažují vlákna cholinergní. Ovlivňují hladkou svalovinu myometria a svalovinu cév. Sympatikus aktivuje kontraktilitu myometria a způsobuje vazokonstrikci, parasympatikus ji tlumí a působí vazodilatačně. S působením autonomních nervů však interferují hormonální vlivy.

Inervace pochvy pochází z plexus uterovaginalis. Nervová vlákna z této pleteně zásobují hladkou svalovinu ve stěně pochvy, erektilní tkáně v bulbus vestibuli a v clitoris, v uretru a glandulae vestibulares majores. Parasympatická vlákna obsažená v těchto nervových větvích působí vazodilatačně. Na inervaci dolní části pochvy se podílí n. pudendus (S_{2-S4). Okrsek nejbohatší senzitivní inervace je v oblasti carina urethralis vaginae.}

Lokální anestetika k paracervikální analgezii

Pro paracervikální analgezii je možné použít většinu lokálních anestetik amidového (bupivakain, trimekain, lidokain, mepivakain, prilokain) i esterového typu (prokain, chloroprokain, tetrakain).

Technika provedení

Před podáním paracervikální analgezie je nutné zajistit žilní přístup. Z porodního lůžka, na kterém se paracervikální analgezie podává, musí být technicky snadný přechod na operační sál pro vyšší pravděpodobnost ukončení porodu císařským řezem. Dále je nutné technické vybavení pro resuscitaci matky i dítěte.

U těhotné, která leží v litotomické poloze, se provede dezinfekce vulvy a perinea. Někteří autoři doporučují i dezinfekci pochvy, ale jiní upozorňují, že tento úkon není zcela účinný.

Pro paracervikální analgezii byly vyvinuty jehly s vodicím pouzdrem (obr. 7.3-3), které má zabránit poranění pochvy a dělohy (nejznámější autoři paracervikálních jehel jsou Kobak, Freemann, Iowa).

Nejprve se zavede po ruce mezi ukazovákem a prostředníkem vodicí pouzdro, a to do levé poševní klenby u č. 4. Po zavedení a po správném nasměrování vodiče se jím druhou rukou zavede vlastní jehla. Vodicí jehla přesahuje pouzdro cca o 8-9 mm a její průnik do tkání paracervikálního prostoru může být pociťován bolestivě. Proto je třeba ženu na tuto eventualitu připravit, aby si pohybem z leknutí nezpůsobila poranění poševní stěny nebo parakolpia. Prsty usměrňují směr vodiče i jehly, aby nedošlo k nechtěné perforaci myometria, nízko nasedající placenty a zejména hlavičky plodu. Místo vpichu je v těsné blízkosti uterinních tepen, žilních plexů a ureterů. Aspirací se vyloučí intravazální podání lokálního anestetika. Aplikace lokálního anestetika musí být pomalá a měla by být přerušována opakovanou aspirací. Obdobně se postupuje kontralaterálně u č. 8 poševní klenby. Je třeba se zásadně vyhnout místu u č. 3 a 9, kde je vyšší pravděpodobnost výskytu uterinních tepen. Je možné použít podání lokálního anestetika ze 4 vpichů, když se další vpichy vedou v místě č. 2 a 10 poševní klenby (obr. 7.3-4).

Načasování podání paracervikální analgezie

Správný časový okamžik pro podání určí porodní nález: děložní branka o průměru 4-5 cm u sekundipar a multipar, hlavička plodu by měla být vstouplá malým oddílem do pánevního vchodu. U primipary by měl být průměr děložní branky 5-6 cm. Je nutné, aby byla pravidelná děložní činnost a zcela fyziologický kardiotokografický záznam. Paracervikální analgezie nepostihuje II. dobu porodní. Pro II. dobu porodní je možné přidat pudendální analgezii (pak se hovoří o kombinované blokádě).

Paracervikální analgezii provádí porodník.