Absces v epidurálním prostoruEpiduraler Abszess
Anaesthesist 49, 2001 ; 11 : 960 – 963
Unseld H, Eisinger
V porodnictví jsou epidurální abscesy po porodní kontinuální porodní analgezii popisovány velmi vzácně. Nejčastěji se jedná o hematogenní přenos z infekce v jiné části těla, vzácně o perkutánní cestu.
Kazuistika popisuje případ rodičky, zdravé primipary, které byla na její vlastní přání podána v průběhu porodu epidurální analgezie. Postup s užitím sterilní soupravy a bariérových antiinfekčních pomůcek byl správný. Punkce epidurálního prostoru ve výši L3-L4 se podařila až po několika vpiších. Analgezie byla však po 45 minutách nedostatečná a zavedený katétr byl odstraněn. Byl vyhledán epidurální prostor L4 -L5 a založena nová kontinuální epidurální blokáda. Byla odstraněna po porodu a po ošetření epiziotomie asi po 3 hodinách a nedělka byla propuštěna po dalších 5 hodinách domů.
Třetí poporodní den pocítila lumbalgie s vyzařováním do obou DK, měla svalovou slabost dolních končetin, poruchy mikce, byla subfebrilní, počet leukocytů byl 12 G/l, FW 80/120.
MRI prokázala dorzálně a doprava epidurální expanzi o 1cm, s výraznou svalovou zánětlivou reakcí, rozšířenou v oblasti L4 - L5.
Byla provedena laminektomie L4 a L5. Byla odstraněna roztavená abscesová tkáň, v níž se kultivačně prokázal Pseudomonas aeruginosa. Hemokultura byla negativní. Histologické vyšetření prokázalo nespecifický purulentní zánět nezcela čerstvého data. Pooperační průběh s ATB zajištěním byl bez komplikací, nedělka reagovala však depresivní reakcí. Při kontrole po 3 měsících byla přítomna pouze diskrétní ischialgie.
Diskuse: Bolest v bederní krajině se po porodu vyskytuje ve 30 až 45 %, ustoupí však do 3.dne.V této době, ale někdy i podstatně později vzniklá bolest vyzařující do dolních končetin, poruchy mikce jsou vždy podezřelé ze vzniku zánětlivé komplikace, která musí být bezodkladně řešena. Při perkutánní infekci jsou nejčastějším vyvolavatelem zánětlivého abscedujícího procesu stafylokoky. Pseudomonas sp. vzbuzuje určité podezření na nozokomiální flóru.
Vyšetření: MRI, odběr na hemokulturu, zánětlivé markery - počet leukocytů, CRP, popř. prokalcitonin, neurologické vyšetření, histologické a kultivační vyšetření. Predispoziční faktory mohou být : jiné infekční ložisko v organismu, iatrogenní technické komplikace a/nebo prohřešek proti sterilitě. Cílený dotaz na anamnézu, celkové vyšetření jsou nutné. Nelze vyloučit forenzní dozvuky a to ani v pozdější době, zejména pokud se jedná o přetrvávající neurologické obtíže a výpadky.
Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Jsme připraveni pro intratékální nalbufin po SC?
Intrathecal Nalbuphine After Cesarean Delivery: Are We Ready?
Anesthesia Analgesia 2000;91:505-8
Yaksh T., Birnbach D.J.
Editoriální reakce na článek z tohoto časopisu. Autoři soudí, že užitek n. je nepatrný, protože má kratší účinek než morfin. Jeho vliv na neurony není jednoznačně prokázán zejména v doporučované směsi s LA, neboť nejsou zprávy o tom, že by tato směs byla vyzkoušena a deklarována jako netoxická. Skutečné riziko komplikací je asi opravdu nepatrné, nicméně skutečné. Pokusné osoby sice písemně s výkonem souhlasily, ale měly by být informovány o tom, že není známa neurotoxicita n. a že n. nebyl dostatečně testován. Cokoliv aplikováno intratékálně těhotným musí být naprosto bezpečné.
Prim. MUDr. D. Miloschewsky
Porodnická analgezie a anestezie ve Švýcarsku
Analgesie und Anästhesie zur Geburtshilfe in der Schweiz 1999
Anaesthesist 51, 2002; 2: 103 – 109
Zwetsch-Rast G, Schneider MC, Siegemund M
Od roku 1992 se ve Švýcarsku v porovnání s jinými evropskými zeměmi užívají v porodnictví podstatně častěji neuroaxiální blokády. V odborné společnosti anesteziologie a resuscitace byla založena zájmová skupina, která si dala za cíl propagovat používání regionálních technik. Jejich statistice a rozboru se věnuje i předložená studie.
Kliniky ve Švýcarsku byly podle ročního počtu porodů rozděleny do 3 kategorií: < 500, 500 – 1000, > 1000 porodů ročně. Užití epidurální analgezie a anestezie (dále EA) bylo hodnoceno jako vzácné – do 10%, občasné mezi 10 až 25 %, a časté s více než 25 % v relaci k ročnímu počtu porodů. Porody per sectionem Caesaream byly kromě plánovaných rozděleny na akutní se zahájením do 30 minut a na superakutní do 10 minut od stanovení indikace.
Výsledky
Švýcarsko v roce 1998 zaregistrovalo 89 088 porodů. 60 % porodnických zařízení mělo < 500 porodů, 23 % porodnických zařízení 500 – 1000 porodů a 16 % > 1000 porodů. Více než 75 % porodů bylo spontánních. Sectio Caesarea v méně než 25 % bylo uvedeno v 82 % zahrnutých pracovišť. V ostatních zařízeních (18 %) byla frekvence mezi 25 a 50 %. Všechna zařízení s vysokým a středním počtem porodů uvedly, že porody vakuumextrakcí nebo per forcipem byly zastoupeny v méně než 10 %.
Anesteziologická služba
Ve 46 % porodnických zařízeních byla k dispozici nepřetržitá anesteziologická služba. Všechny univerzitní kliniky, 80 % zařízení s počtem > 1000 porodů, 71 % zařízení s počtem 500 – 1000 porodů a 17 % zařízení s počtem < 500 porodů spadaly do skupiny s dostupností anesteziologické služby do 1 hodiny.
Informace o anesteziologickém servisu byly podávány v porodnických zařízeních velmi vzácně. Ve 45 % všech zúčastněných pracovišť neexistovala před porodem žádná informace a ve 40 % byly pouze rozdány informační brožury. Jen u 20 % klinik bylo zorganizováno informační poučení pro těhotné společně s porodníky, porodními asistentkami a anesteziology.
Porodnická analgezie
Způsoby analgezie a anestezie při porodu
Epidurální analgezie (EDA) byla nejčastěji užívanou metodou na 92 % pracovišť. V 19 % porodnických zařízení byly rutinně prováděny subarachnoidální analgezie a kombinované subarachnoidální-epidurální analgezie. Jen na 9 % pracovišť byl užíván pudendální blok. Katétr pro EDA byl na 96 % pracovišť zaveden anesteziologem. Jen na malých pracovištích byl k zavedení oprávněn ve 2 % gynekolog/porodník a v dalších 2 % anesteziologická sestra. Indikace k porodnické EDA byla na 78 % pracovišť stanovena porodníkem, přičemž se ve 29 % aktivně zúčastnil podání.
Bupivakain ve 3 rozdílných koncentracích (0,0625%; 0,125% a 0,25%) byl nejčastěji užívaným místním anestetikem k EDA. Pro první dávku byl přibližně stejně často užit bupivakain 0,125 a 0,25 % u 29 % a 22 % porodů. Nejnižší koncentrace byla uvedena jen ve 13 % pracovištích. Na ostatních pracovištích byl používán bupivakain (0,1%; 0,2%; 0,75%) a lidokain 1% a lidokain- CO 2%.
Opiáty byly užívány v 78 % zařízeních jako doplněk EDA; fentanyl vedl výrazně před sufentanilem. Nejvíce byly užívány při EDA na velkých klinikách – ve 93 % ( fentanyl v 86 %, sufentanil ve 21 %), na středně velkých klinikách byly užity v 81 %, a to fentanyl v 80 % a sufentanil ve 20 %. Klonidin byl přidáván ve 33 % pracovišť, natriumhydrogenkarbonát s bupivakainem ve 13 %. V malých a středních zařízeních nebyly uvedené přídatné látky užívány.
Kontinuální EDA byla užita v 87 % velkých zařízeních, v 57 % na středně velkých zařízeních a ve 42 % na malých pracovištích. Při bolusové EDA nebo při nedostatečné analgezii byly podány dodatečné dávky epidurálně v 67 % na velkých pracovištích. Ve středně velkých a v malých porodnických zařízeních byly dodatečné dávky podány především porodními asistentkami a jen ve 14 %, resp. ve 42 % je podal anesteziolog.
Anestezie při císařském řezu
Při plánovaném výkonu byla v 77 % porodnických zařízeních metodou volby subarachnoidální anestezie (SA). Epidurální anestezie (EA) byla v této situaci použita v 16 % všech klinik, celková anestezie jen v 5 % malých zařízení.
Nezávisle na velikosti zařízení byl k SA v 77 % všech zařízení použit hyperbarický 0,75% bupivakain. Opiáty byly užívány nejen při SA, ale i při EA na 71 % všech pracovišť. Nejčastěji užívaným opiátem při obou metodách byl fentanyl (SA 55 %, EA 76 %).
Při urgentních císařských řezech byla rovněž nejčastější anestezií neuroaxiální blokáda. Jen 25 % klinik volilo v urgentních případech celkovou anestezii. Čím bylo pracoviště menší, tím byla tato volba častější.
Celková anestezie byla pro urgentní císařský řez na malých porodnicích zvolena ve 34 %, na středních v 10 % a na velkých ve 13 %. V 75 % zařízeních byla i při urgentní indikaci do 10 minut podána pokud možno SA. Při indikaci do 30 minut byla SA podána na 45 % pracovšť, EA ve 49 % zařízení a jen z 6 % byla zvolena celková anestezie s tracheální intubací.
Jestliže byl již předtím zaveden epidurální katétr pro porodnickou analgezii, na 44 % pracovišť byl užit bez odkladu k doplnění analgezie na úroveň anestezie. Pro uvedené indikace byly užity přípravky: Lidocain-CO (67 %), 0,5% bupivakain (12%) a 3% chloroprokain ( v 10 %).
Stamer a spol. zahrnuli do obdobné studie v roce 1996 v Německu 53,5 % ze všech porodů daného roku; tato studie podchytila 59 % všech porodů ve Švýcarsku v roce 1998. Nejpočetněji a nejdisciplinovaněji v odpovědích byly zastoupeny velké kliniky.
Porodnická analgezie
V posledních letech se EDA rozšířila do 92 % porodnických zařízení nezávisle na jejich velikosti a četnosti porodů. Příčinou zvýšení z 29 % na 46 % porodů bylo zavedení nepřetržité anesteziologické služby. Těhotné a rodičky se při zvýšené informovanosti začaly EDA dožadovat. V porovnání s ostatními zeměmi je např. v roce 1996 v Německu EDA zastoupena 18 % a v Anglii ve 24 %.
Bupivakain je místním anestetikem volby v 65 %. Na rozdíl od Německa a Velké Británie se nepoužívají koncentrace 0,5%. S iniciálním bolusem 10 – 20 ml v koncentraci 0,125% bupivakainu lze dosáhnout velmi kvalitní analgezie. Při dobré hemodynamické stabilitě je motorika omezena jen nepatrně a těhotné mohou ve II. době porodní spontánním tlačením chod porodu podpořit.
Opiáty na 78 % oslovených švýcarských klinikách byly použity jako složka iniciálního bolusu nebo pro oživení EDA. Taktika i frekvence jsou srovnatelné s Velkou Británií (88 %), méně s Německem (28,7 %). Přidání opiátů umožňuje snížení koncentrace bupivakainu, takže motorické funkce při kvalitní analgezii jsou omezeny minimálně - taktika tzv. walking epidural. Výjimky jsou možné a mobilizaci žen s EDA je nutno vždy věnovat indiviudální pozornost.
Porodnická zařízení s velkým počtem porodů používají opiáty častěji než porodnická pracoviště střední a malé četnosti porodů.
Výběr opiátu: V Německu jsou fentanyl a sufentanil používány téměř stejně často, ve Švýcarsku se dává přednost levnějšímu a méně potentnímu fentanylu ve více než 80 % případů. Klonidin je užíván jen na velkých univerzitních pracovištích a klinikách. Je indikován především v případech „ultima ratio“ při EDA, když vzdor dostatečné dávce místního anestetika a opiátu trvají tupé bolesti viscerálního charakteru.
Kontinuální EDA dosáhla ve Švýcarsku stejně jako ve Velké Británii 56% zastoupení. Ve srovnání s těmito údaji je využívána daleko častěji v USA – 95,2 %, v Ontariu – Kanada – 90,6 %, naproti tomu v Německu jen na 15,2 % porodnických klinik.
Anesteziologický personál v posledních letech zdesetinásobil četnost dalších bolusových aplikací, tj. z 9,7 % z roku 1992 na 93 %. Důvodem je rozvoj nepřetržité anesteziologické služby. Situace se nicméně liší od Německa, kde je nepřetržitý anesteziologický servis dostupný v 84,2 % porodnických zařízení, ale opakované bolusové dávky jsou podávány anesteziology pouze v 50,6 %. Do popředí se ve Švýcarsku dostala otázka ekonomická – zda není možno ušetřit náklady za vysokoškolsky vzdělaný lékařský personál, aniž by byla ohrožena bezpečnost ženy.
Anestezie při císařském řezu
Neuroaxiální blokáda je nejčastěji užívanou metodou při plánovaném i při urgentním císařském řezu ve Švýcarsku. K medicínským důvodům se připojují i emocionální účast matky na porodu a bezprostřední tělesný kontakt s novorozencem. Postpunkční bolesti hlavy jsou daleko vzácnější, protože se užívají nové atraumatické jehly.
Při urgentní sectio Caesarea je zvolena ve Švýcarsku celková anestezie v roce 1999 jen v 25 % případů. Poměry v italsky mluvící části Švýcarska se lehce liší ve srovnání s frankofonní oblastí. V Německu byla celková anestezie pro stejně urgentní operatívu zvolena v 89 – 95 % případů nezávisle na velikosti porodnického zařízení.
Plánované císařské řezy v USA jsou prováděny v celkové anestezii jen ve 12 – 22 %.
Personální rozbor
Rozdílnost údajů, zejména mezi Švýcarskem a blízkým Německem, může být dána i značným vlivem porodních asistentek v Německu i tím, že v německých studiích značně převažují velká porodnická pracoviště.
Rawal a Allvin ukázali v evropské studii, zahrnující 17 zemí, že v 56 % porodnických zařízeních byla k dispozici nepřetržitá anesteziologická služba. Výjimkou bylo Řecko, Francie, Irsko, Norsko a Španělsko, kde byl non-stop anesteziologický servis nabízen jen v několika málo zařízeních.
Švýcarští anesteziologové se však ještě v roce 1999 vzdor početnímu nárůstu EDA zúčastňovali indikací této metody jen na 29 % porodnických zařízeních. Informace, podávané těhotným, se konaly v rámci těhotenské a předporodní přípravy jen na 46 % porodnických pracovišť a většinou bez přítomnosti anesteziologů. Společné besedy jsou vzorově pořádány např. na univerzitní ženské klinice v Basileji. Týmová spolupráce má ještě mnoho rezerv a možností.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Porodní regionální analgezie a anestezie
Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery
New England J. Med. 348;4, January 23,2003-02-21
Eltzschig H. K., Lieberman Ellice S., Camann W. R.
Již roku 1847 podal skotský porodník James Simpson rodičce éter, aby utlumil porodní bolest. Od té doby bylo provedeno mnoho pokusů, aby byl objasněn vliv znecitlivění na porod a plod. Ukázalo se, že to vůbec není snadné. Úleva od bolesti není sama o sobě zárukou spokojenosti rodičky. Nověji je stále populárnější kombinovaný způsob analgesie, při němž je subarachnoidálně podán opioid (případně s lokálním anestetikem) posléze pak epidurálním katétrem další (eventuálně stejná) farmaka. Tato metoda vyvolává spokojenost rodiček častěji než jiné. I když dělat definitivní závěry je předčasné, nebyly publikovány zprávy o nepříznivém vlivu této metody na plod.
Vliv epidurální analgezie na porod
Hlavní zájem je soustředěn na otázku, zdali epidurální analgezie neprodlužuje trvání porodu a nezvyšuje riziko operačních porodů.
Srovnávací studie. Srovnávány bývají ženy, které si zvolily epidurální analgezii s ženami, které si ji nezvolily. Obě tyto skupiny se ovšem značně liší (častější primipary, méně pokročilý porod, méně dilatovaná branka, větší plody u rodiček s analgezií). Proto ze srovnávacích studií nelze vyvozovat definitivní závěry.
Randomizované studie. Jejich výsledky jsou nejisté. Epidurální analgezie prodlužuje 1. porodní dobu asi o 42 minuty a 2. dobu o 14 minut, ale podíl císařských řezů (dále SC) významně zvýšený není (8,2% oproti 5,6% ve srovnání s porodem pod vlivem opioidů). Hodnota těchto studií je snížena tím, že kolem 30% bylo ošetřeno jinak než jak stanovil plán. Tam, kde tomu tak nebylo, nebyl v podílu císařských řezů nalezen rozdíl. Rozdíl v podílu císařských řezů daleko více záleží na osobních preferencích porodníka (u 1533 rodiček s 11 porodníky byl podíl císařských řezů mezi 19% a 41% v souvislosti s osobou porodníka) a na věku rodičky.
Závislost instrumentálních porodů (kleště a vakuumextraktor) na epidurální analgezii je jasnější (12% proti 3%). Příčina není opět zcela jasná: motorická blokáda, častější poloha záhlavím, ale i příležitost ukončit porod rázně, když je tlumení bolesti zajištěno.
Lepší dostupnost analgezie díky trvalé službě frekvenci zásahů neovlivňuje.
Závěrem však je zřejmé, že epidurální analgezie může prodloužit porod celkem asi o hodinu a zvýšit frekvenci instrumentálních porodů.
Časový faktor při aplikaci epidurální (EA) analgezie při porodu.
Dostupné randomizované studie dokazují, že není rozdíl ve frekvenci operačních porodů tam, kde analgezie byla zahájena dříve nebo později. Není prokázáno, že by vyčkávání stanovaného rozměru dilatace mělo vliv na frekvenci operačních porodů.
Vliv kombinované subarachnoidální – epidurální analgezie (CSEA) na podíl císařských řezů.
Tato metoda vyvolává rychlejší rozvíjení děložního čípku u primipar než prostá EA (větší část rodiček je schopna během porodu chodit), to se však neprojevilo na častosti císařského řezu.
Vliv EA na tělesnou teplotu rodičky a plodu.
Ačkoli EA na operačním sále vede k poklesu tělesné teploty, aplikována během porodu vyvolává vzestup tělesné teploty nad 38°C (100,4°F). Příčinou asi nebude infekce, neboť infekce plodu po EA častější není, je vzácná bez ohledu na to zda byla aplikována EA. Snad jde o odchylnou distribuci tepla. Zvýšení teploty vede kliniky k aplikaci antibiotik, takže horečku z infekce a jiných příčin v těchto studiích rozlišit nelze. Novorozenci, jejichž matky dostaly EA nemají vyšší riziko sepse. Je nutno vytvořit spolehlivé markery infekce a provést další studie, zejména randomizované.
Další komplikace regionální analgezie.Mnohé rodičky se obávají bolestí v zádech v důsledku EA. Současné znalosti tento názor nepotvrzují. Pokud nastane perforace tvrdé pleny, mají bolesti typický charakter a lze je snadno léčit.
Bylo demonstrováno, že plod rodiček pod vlivem EA zaujímá častěji zadní okcipitální polohu, není však zcela jasné, zda právě větší bolesti touto polohou vyvolané, nevedou k častěji indikaci EA.
Lačnění při porodu.
Obávanou komplikací je aspirace žaludečního obsahu. Zlepšená anesteziologická i porodnická technika vedla k tomu, že dnes umírá na aspiraci jen asi 7 rodiček z 10 miliónů. Směrnice Americké anesteziologické společnosti doporučují poskytnout rodičce omezené množství čirých tekutin. Novější studie dokazují, že izotonické sportovní nápoje snižují ketoacidózu matky v důsledku hladovění, aniž by zvyšovaly riziko zvracení.
Tlumení bolesti při císařském řezu a po něm.
Celkové znecitlivění je spojeno s obtížnou (nezdařenou) intubací 10x častěji nežli u ostatních operačních výkonů (1´ na 200 pokusů). Riziko úmrtí matky je asi 17x větší než při použití regionálního znecitlivění. Tam, kde lze čekat obtížnou intubaci, je na místě aplikovat předem epidurální katétr (doporučení American College of Obstetricians and Gynecologists).
Opioidy účinkují přímo na míchu takže dávka pro pooperační analgezii může být snížena o 95% oproti aplikaci celkové. Ale po 0,1 mg intratékálního morfinu vzniká svědění ve 43%. Potenciálním rizikem je dechová deprese, ačkoli její frekvence je při užívání běžných dávek je zcela nízká. Riziko je ovšem zvýšeno tam, kde rodička dostávala předem parenterální opioidy, o rodiček obézních a u těch, jež trpí spánkovou apnoí. Tam je na místě dlouhodobé (alespoň 18 hodin trvající) monitorování dechové frekvence nebo saturace hemoglobinu.
Závěr
Žádost rodičky o tlumení bolesti je dostatečnou indikací. EA je spolehlivý a bezpečný způsob tlumení porodních bolestí a operační bolesti při císařském řezu. Ne všechny otevřené otázky jsou dosud jednoznačně odpovězeny a farmakologické tlumení bolestí stále vyvolává obavy. Porod je dění po výtce individuální, takže ne každá rodička si přeje nebo potřebuje k porodu znecitlivění. Řádná osvěta před porodem nejlépe pomůže rodičce, aby se rozhodla kvalifikovaně.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Porovnaní epidurální a celkové anestezie u porodu s císařským řezem u žen s eklampsií
Epidural compared with general anaesthesia for cesarean delivery in conscious women with eclampsia.
BJOG 108, 2001, č.4, s. 378-382.
Moodley J., Jjuuko G., Rout C.
Mateřská mortalita při hypertenzi v těhotenství zůstává vysoká. Rovněž nepříznivý vliv má na perinatální morbiditu a hlavně na IUGR. Zatím co terapie mírné hypertenze je zdrojem stálých diskusí, je názor na terapii těžké hypertenze jasný. Cílem terapie je zabránit krvácení do mozku, které je nejčastější příčinou úmrtí matky. Kontrola krevního tlaku umožňuje prodloužit těhotenství a porodit plod vyšší váhové kategorie. Při terapii hypertenze se postupuje postupně- nejprve methyldopa, která je bezpečná jak pro matku tak pro plod. Výběr léku druhé řady je obtížnější. Blokátory kalciového kanálu (nifedipin) jsou účinné, mají příznivý vliv na agregaci destiček, snižují agregaci erytrocytů a zlepšují renální funkce. Prazosin snižuje periferní cévní odpor selektivní inhibicí alfa 1 receptorů. Způsobuje viscerální vazodilataci, která také může zlepšit uretroplacentární perfúzi.
Tato randomizovaná kontrolovaná studie srovnává oba léky jako léky druhé řady užité při terapii časné závažné hypertenze v těhotenství. Hodnoceno bylo prodloužení těhotenství, vážné mateřské komplikace a perinatální výsledky. Sledovány byly pacientky, u kterých se nedařilo kontrolovat krevní tlak methyldopou 2g/den. Cílem terapie bylo snížit TK pod 160/110. Jako neúspěch terapie bylo zjištění hodnoty diastolického tlaku 120 jednorázově, nebo dvakrát zjištěný tlak 110. Pokud terapie metyldopou byla neúspěšná, byl aplikován nifedipin 10 mg 3x denně (postupně zvyšováno do 60mg denně) nebo prazosin 1 mg 3x denně (do dávky 21 mg). Magnesium nebylo používáno. Pokud terapie jedním z léků nebyla úspěšná byl přidán ještě druhý sledovaný lék. Pacientky, které dosáhly 36. týdne bez komplikací, byly elektivně porozeny.
Prodloužení gravidity nebylo v obou skupinách rozdílné. Větší oddálení porodu bylo dosaženo byl-li užit nifedipin ještě jako třetí lék. Ve skupině s nifedipinem byly zaznamenány zlepšené renální funkce, ale bylo zjištěno více případů nižšího počtu destiček. Ve skupině bylo zjištěno více plicních edémů u matky a více úmrtí plodů v II. a III. trimestru.
Závěr: Nifedipin a prazosin jsou srovnatelné v délce prodloužení trvání těhotenství. Bezpečnost a účinnost nifedipinu je prokázána shodně s literárními údaji. Ve skupině s prazosinem bylo zjištěno více intrauterinních úmrtí.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Rozdíly v účinnosti opioidů u rozdílných pohlaví: studie zvířecí a lidské.
Gender Differences in Opioid-mediated Analgesia: Animal and Human Studies
Anesthesiology 2000;93:539-47
Kest B. et al.
Rozdíly nepochybně existují, výsledky se liší co do látek i druhů zvířete. Příčiny rozdílů jsou nejasné, nezdá se, že by šlo o farmakologický vliv. Při analgezii řízené pacientem se ukázala větší spotřeba opioidů u mužů.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Anestezie pro porod a jeho ukončení
Problems in Anesthesia 1999;11:307-323
Thomas J.
Přehledný článek o porodní analgezii a anestezii. 79 literárních odkazů.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Porodní anesteziologie v novém tisíciletí.
Obstetric Anesthesiology in the New Millennium
Anesthesia Analgesia 2000;90:1241-3
Birnbach D. J.
Epidurální porodní analgezie je nyní velmi účinná a bezpečná. Pro císařský řez se nyní zdá optimální SAB (subarachnoidální blokáda), případně CSE( kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie). Celkové znecitlivění je nyní rezervováno pro velmi urgentní stavy. Nejvíce úmrtí matek nastává při celkové anestezii po císařském řezu. 24 literárních odkazů.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Test epidurální dávkou s adrenalinem u rodiček: přežil svou užitečnost?
The Epidural Test Dose in Obstetric Patients: Has It Outlived Its Usefulness?
Anesthesia Analgesia 1999;88:971-2.
Birnbach D. J., Chestnut D. H.
Aplikace do epidurální cévy je možná vždy, takže i když málo koncentrované lokální anestetikum nenadělá velkou škodu, nesprávně zavedený katétr oddálí analgezii a vyvolá zbytečnou bolest. Autoři proto radí test s adrenalinem provádět rutinně.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Nové látky pro neuroaxiální blokádu.
Current Opinion in Anaesthesiology 1999;12:551-7.
Schug S. A. et al.
Ropivakain: snížená kardiotoxicita je užiteční zejména v pediatrické praxi.
Levobupivakain: kardiotoxicita je nižší ale ne o tolik, jako u ropivakainu.
Sufentanil: V porodní analgezii nejčastěji intratékální. ED50 intratékálně sufentanilu pro porodní analgezii je 1,8 μg, 5 – 15 μg vyvolá uspokojivou analgezii bez motorické blokády. Hlavní nežádoucí účinek je svědění, avšak dechový útlum byl popsán již po 5 μg. Kombinace s bupivakainem je vynikající.
Epidurálně vyvolá 40 μg dostatečnou analgézii, podobně jako 10 μg IT. Přesné dávkování dosud nebylo stanoveno.
Klonidin intratékální samostatně vyvolá pooperační analgezii v dávce 450 μg . Kombinace sufentanil 2,5 – 5 μg + klonidin 30 μg intratékálně prodlouží analgezii během první porodní doby.
Ketamin . Zprávy nejsou jednotné. Klinická užitečnost sporná.
Neostigmin . Jako analgetikum zatím v preklinickém stadiu výzkumu.
Adenosin. Intratékální aplikace pokusným zvířatům vyvolává antinocicepci v důsledku zánětlivé, neuropatické a akutní bolesti. Není dosud natolik prozkoumán, aby jeho užití mohlo být považováno za bezpečné. 81 literárních odkazů.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Kombinovaná subarachnoidálně epidurální porodní analgezie.
Combined spinal-epidural for labor analgesia.
Current Opinion in Anaesthesiology 1999;12:295-8
Buxbaum J. L.
Přehledný článek. Je metodou volby tam, kde je žádoucí rychlý začátek, dlouhé trvání a přechod na operační anestezii.
- Dystokie: metodou se nezvyšuje
- Riziko urgentní císařský řez: není zvýšeno
- Chyba epidurálního katétru: není častější
- Subarachnoidální jehly: Bolesti hlavy pod 0,5%.
- IT (intratékální) sufentanil: ED50 2,5 μg
- Nežádoucí účinek: svědění, sedace, útlum dýchání
- IT fentanyl: v praxi 10 - 50 μg, ale dávky nad 25 μg lepší analgezii již nevyvolávají.
- IT klonidin pro porodní analgezii: 30 μg vyvolává analgezii podobnou 2,5 sufentanilu.
- Kombinace s opioidy a/nebo lokální anstetikem, vyvolává analgezii účinnější. 20 literárních odkazů.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Vliv porodníků a epidurální analgezie na frekvenci SC u prvorodiček.
The effect of the obstetrician group and epidural analgesia on the risk for cesarean delivery in nulliparous women
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2000;44:959-964
Beilin Y. et al.
Autoři sebrali údaje za od května 1997 do dubna 1999 ve snaze objasnit zda riziko císařského řezu pro dystokii je zaviněno vedením porodu nebo porodnickou analgezií. Hodnocen byl porod u prvorodiček s fyziologickým porodem (1 plod, poloha záhlavím, v termínu). Hodnocení se účastnilo 14 pracovních skupin (o jednom až čtyř) porodníků. Ze studie vyřazeno 50 porodů, kde byl indikován SC pro tíseň plodu. Podíl SC u porodů bez analgezie byl 8 %, s analgesií 15 %. Statistická analýza ukázala, že na frekvenci SC se podílel věk rodiček, váha plodu, zda byl porod aktivně indukován, rasa, metoda analgesie a pracovní skupina porodníků. Podíl SC byl obecně nízký (14 %), ačkoli podíl EA byl 93 % a indukce porodu byla provedena v 37 %. Aktivní vedení porodu snižuje frekvenci SC. Pokud se nebere zřetel na zkušenost porodníků, pak je souvislost s EA zřejmá. Větší skupiny lékařů a zkušenější porodníci měli menší frekvenci SC.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Spinální jehla s otvorem ve hrotu: Návrh nového vzoru.
Tip-holed spinal needle: A new design concept
Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000;25:403-407.
Jahangir S. M.
Principem nového řešení je, že jehlou proniká mandrén, který světlost jehly pevně uzavírá, z jehly (která není ostrá) ční a slouží jako perforátor. Výhodou má být lepší návrat moku. Jehla dosud nebyla hromadně vyráběna.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Postpunkční bolesti hlavy. Prospektivní studie srovnávající dva typy 27G (0,4 mm) jehel.
Postural post-dural puncture headache. A prospective randomised study and a meta-analysis comparing two different 0.40 mm O.D. (27 g) spinal needles
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2000;44:643-7
Flaatten H. et al.
Ze 313 pacientů bylo možno hodnotit 301. Šlo o negynekologické operace pod pupkem. Jako postpunkční bolesti hlavy byly bolesti nově vzniklé, závislé na vertikalizaci. Celkem mělo bolesti hlavy 37 a bolesti zad 33 nemocných. Jehly s Quinckeovým brusem vyvolaly bolesti hlavy v 8,1 %, s tužkovým hrotem ve 2 %.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Studie lezí tvrdé pleny, hodnocené in vitro rastrovacím mikroskopem.
An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy
Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000;25:393-402
Reina M. A. et al.
Experiment byl proveden na pěti excidovaných tvrdých plenách Th4 – Th11. Vzorky proniknuto 20x jehlami 25G typu Quincke a Whitacre, otvory vyšetřeny rastrovacím mikroskopem. Shledáno, že:
- není rozdílu ve tvaru otvoru, pronikne-li jehla Quincke podélně nebo napříč. Otvor je vždy půlměsíčitý nebo tvaru U, tvoří záklopku jako na pootevřené plechovce; plocha otvoru 0,023 mm2 vně a 0,034 mm2 uvnitř;
- jehla Whitacre způsobila otvor okrouhlý nebo eliptický, někdy hvězdicovitý, o průměru 0,026 mm2 zevně a 0,030 mm2 uvnitř.
Traumatizace okrajů jehlou byla zřetelně větší. Nebylo tedy rozdílu ve velikosti otvoru. Jelikož je známo, že vpich jehlou Whitacre vyvolává méně často bolestí hlavy, třeba tento jev vysvětlit. Autoři předpokládají, že méně ostrý řez pleny vyvolá zánět s otokem, který přispívá uzávěru otvoru. To je ovšem nutno dokázat.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Kolik práce dá porodnický epidurál? Náklady na pracovní sílu a náhrada za službu porodnické analgezie ve fakultní nemocnici.
How Much Labor Is in a Labor Epidural?: Manpower Cost and Reimbursement for an Obstetric Analgesia Service in a Teaching Institution
Anesthesiology 2000;92: 851-8.
Bell E.D. et al.
Anesteziologická porodní služba je často považována za nákladný a pracný úkol, jemuž se anesteziologové vyhýbají, protože tato práce je nedostatečně honorována. Největšími náklady jsou náklady na personál. Pracovní zátěž je nepředvídatelná, takže plánování služeb je obtížné. Autoři se pokusili identifikovat nutný čas a náklady na lidskou práci a analyzovat náhrady za ni, jednak ve formě intermitentní (on demand) nebo trvalé (around the clock), aby zjistili, zda v podmínkách nemocnice jsou potřeby služeb a náklady na ně v rovnováze.
Čas nutný pro tuto službu, poskytující epidurální anestezii/analgezii pro 55 rodiček během srpna 1995 byl hodnocen metodou vyzkoušenou v průmyslu. Kupř. byl započten čas na předoperační hodnocení, vyšetření atd. Měření času bylo ukončeno v okamžiku, kdy bylo rozhodnuto o císařském řezu. Další čas byl považován za operační. Sem patřil i transport, desinfekce operačního pole atd. včetně pooperační péče (recovery) a vizity. Na základě sebraných dat autoři prokázali, že po dobu trvání studie bylo zapotřebí 156,3 hodin (z toho analgezie 111 hodin a operační čas 45,3 hodin) týdně, tedy 9,2 h/rodičku. Prvorodičky si vyžádaly více nutného času než ostatní (140 min proti 79 min). Z těchto údajů vypočetli ekvivalent pracovní doby (FTE – full-time equivalent) a zjistili, že plné pokrytí služby pro porodní analgezii obnáší 2,5 FTE, nebo vyjádřeno jinak, 56 hodin lékařské práce na týden. Náhrada za tuto práci kolísá podle pojišťovny rodičky; náhrada některé pojišťovny náklady pokývá celkem přesně, jiná nikoli. Jelikož náhrada operačního času je kryta lépe, subvencují náklady na operační čas náklady na analgezii.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Závislost úspěšného provedení porodnické EA na psychomotorických vlohách.
Correlating obstetric epidural anaesthesia performance and psychomotor aptitude
Anaesthesia 2000;55:744-749.
Dashfield A.K. et al.
Pro úspěšné provádění EA je nutno mít vlohu, založenou na kombinaci poměrně malého počtu základních schopností (prostorová orientace, zručnost, koordinace oko-ruka a t.d.). Ve snaze, tyto vlastnosti objektivizovat, podrobili autoři zkoušené osoby počítačovým psychomotorickým testům. Šlo o 10 zkušených anesteziologů, kteří až dosud neprováděli detekci epidurálního prostoru u rodiček. Po absolvování testu, každá pokusná osoba provedla 50 pokusů o EA, což trvalo 121 dnů (74 -210). Podíl neúspěchů klesal se stoupajícím počtem výkonů. Nebyla zjištěna závislost úspěšnosti vpichu na úspěšnosti testů (s výjimkou jednoho testu), ani na postupném zlepšování zdatnosti subjektů. Tři ze subjektů měli v druhé polovině klinického pokusu horší výsledek než v první.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Srovnání CSE a nízce dávkované EA k porodu.
Comparison of combined spinal-epidural and low dose epidural for labour analgesia
Canadian Journal of Anesthesia 2000;47:232-236.
Hepner D.L. et al.
EA: středním přístupem podáno 16 ml směsi BFSE: bupivakain 0,0625%, fentanyl 0,0002%, bikarbonát sodný 8,4% 0,05ml/10 ml (tedy 0,042%), adrenalin 1:200 000 (tedy 0,8 ml komerčního adrenalinu 1:1000).
CSE: epidurální jehlou zavedena jehla 25G typu Gertie Marx™, jí potom bupivakain 0,25% a fentanyl 25 μg. Epidurálně byly katétry zavedeny až po vzniku analgezie (aby eventuální těžkosti při zavádění neovlivňovaly její průběh). Pokud nebyla analgezie dostatečná po 20 min., bylo postupně podáno epidurálně až 13 ml směsi BFSE a dále pokračováno epidurální infuzí směsi bupivakain + fentanyl + adrenalin 1:400 000 rychlostí 10 ml/h.
Srovnání: V prvních 15 min měla CSE nižší hodnocení VAS vizuální analogová škála, později nebylo rozdílu.
3x vznikla nepatrná motorická blokáda (z toho 2 ve skupině CSE). Autoři srovnávali čas nutný k provedení úkonu, vznik motorické blokády, spokojenost rodiček, frekvence nechtěné perforace tvrdé pleny (žádná), postpunkční bolesti hlavy (žádná). Během CSE bylo častější zvracení a svědění. Nedošlo k fetálním komplikacím. Rozdíly ve výsledku tedy byly minimální.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Srovnání 0,1% ropivakainu s fentanylem a 0,125% bupivakainu s fentanylem v epidurální infuzi pro porodnickou analgezii.
Comparison of ropivacaine 0.1%-fentanyl and bupivacaine 0.125% - fentanyl infusions for epidural labour analgesia
Canadian Journal of Anesthesia 2000;47:740-745.
Finegold H. et al.
Randomizovaná dvojitě slepá studie 103 prvorodiček s jedním plodem. Postup: Po úvodní dávce (test) 3 ml 1,5% lidokainu s adrenalinem 1:200 000, aplikován epidurálně buď 0,25% bupivakain nebo 0,2% ropivakain. 10 ml. Pokud nenastal do 10 min. útlum bolestí, aplikováno dalších 5 ml téhož. Jakmile se hodnocení VAS snížilo o 70%, zahájena infuze buď směsi bupivakain 0,125% + fentanyl 2 μg/ml nebo ropivakain 0,1% + fentanyl 2 μg/ml rychlostí 12 ml/h. Kdykoli byla úleva nedostatečná, podáno dalších 5 ml směsi. Hodnocení prováděno po hodině až do branky na 10 cm. Zaznamenána data pro prvních 6 hodin, protože počet subjektů nad 6 hodin by příliš malý pro zpracování. 3 ženy studii nedokončily, takže bylo zpracováno 100 záznamů.
Skupiny se nelišily v základních parametrech. Systolický TK poklesl více po bupivakainu, ale nikdy neklesl po 100 torr. Latence, celkový objem anestetika a trvání 2. doby, jakož i ostatní porodní parametry, byly stejné. Ropivakain vyvolal stopy motorického bloku v < 20%, zatímco bupivakain ve 20 – 55 %.
Závěr: Autoři uzavírají, že ropivakain vyvolává při stejné analgezii slabší motorickou blokádu než bupivakain.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Ropivakain 0,1% plus sufentanil 0,5 μg/ml versus bupivakain 0,1% plus sufentanil 0,5 μg/ml při využití porodní analgezie řízené rodičkou. Dvojitě slepé srovnání
Ropivacaine, 0.1%, Plus Sufentanil, 0.5 g/ml, versus Bupivacaine, 0.1%, Plus Sufentanil, 0.5 g/ml, Using Patient-controlle
Anesthesiology 2000;92:1588-93.
Fischer C. et al.
200 zdravých rodiček. Ve skupině, která dostala ropivakain bylo během první doby signifikantně méně motorických blokád, druhá doba byla kratší. Rodičky se dožadovaly častěji dodatečných dávek analgetika. Spokojenost rodiček byla větší ve skupině bupivakain.
Ropivakain 0,1% + sufentanil je méně analgeticky účinný než bupivakain 0,1% + sufentanil.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Vliv neprodleně zahájené epidurální infuze během kombinované CSE u prvorodiček.
Effects of immediately initiating an epidural infusion in the combined spinal and epidural technique in nulliparous parturients
Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000;25:223-227.
Gaiser R. R.. et al.
IT (intratekální) fentanyl vyvolá rychlou porodní analgezii o krátkém trvání. Proto jsme zahájili analgezii epidurální infuzí 0,1% ropivakainem s fentanylem 2 μg/ml a s adrenalinem 1:400 000. 34 primipar s brankou 3 – 5 cm dostalo po IT aplikaci fentanyl 25 μg + bupi 2,5 mg buď FR nebo testovanou směs (0,1% ropivakain s fentanylem 2 μg/ml a s adrenalinem 1:400 000).
Délka analgezie byla v testované skupině signifikantně delší (158 proti 104 min). Zde byl u všech žen větší pokles TK, který však byl signifikantní pouze 60 min po zahájení.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Optimální přídavek klonidinu ke směsi sufentanil + bupivakain při porodní subarachnoidální analgezii.
Optimal dose of intrathecal clonidine added to sufentanil plus bupivacaine for labour analgesia
Canadian Journal of Anesthesia 2000;47:875-880
Sia A. T-H.
Bupivakain 2,5 mg a sufentanil 10 μg intratékálně vyvolá účinnou analgezii při porodu. Účinná je i poloviční dávka, má ale dlouhou latenci a krátký účinek. Autor zjišťoval, jaký je optimální přídavek klonidinu k této poloviční dávce.
Šlo o 48 prvorodiček s nekomplikovaným těhotenstvím a brankou pod 5 cm. Tři z nich vyloučeny pro technické problémy. Každá z nich dostala intratékálně sufentanil 5 μg a bupivakain 1,25 mg metodou CSE. Vedle toho podán klonidin v dávce 0 μg, 15 μg a 30 μg. Farmaka byla ředěna do 4 ml směsi. Trvání analgezie stanoveno od aplikace do žádosti o další dávku. Skupiny měly před výkonem srovnatelné parametry.
Skupina bez klonidinu měla signifikantně kratší analgezii (110 min proti 140 a 160). Zde byly při všech měřeních i vyšší hodnoty VAS, svědčící o tom, že klonidin zkracuje latenci a zvyšuje kvalitu analgezie. Ve skupině 30 μg byla vyšší sedace a pokles TK pod 20 % základní hodnoty.
Závěr: Závěrem práce je poznatek, že 15 μg klonidinu je optimální dávka ve směsi sufentanil 5 μg a bupivakain 1,25 mg k porodní analgezii.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Motorická blokáda při porodní analgezii, řízené rodičkou, je menší při použití 0,125% ropivakainu.
Motor blockade is reduced with ropivacaine 0.125% for parturient-controlled epidural analgesia during labour
Canadian Journal of Anesthesia 1999;46:1019-1023
Sia a. T.-H. et al.
50 rodiček dostalo PCEA buď 0,2% nebo 0,125% ropivakainem. Ve skupině 0,125% bylo méně motorických blokád DK (4/25 proti 11/25), přesto, že výsledná dávka LA byla v obou skupinách stejná. Všechny blokády ovšem byly velmi mírné. Jinak se skupiny nelišily.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Dvojitě slepé srovnání: ropivakain 0,125 % + sufentanil a bupivakain 0,125% + sufentanil pro porodní analgezii.
A Double-blind Comparison of 0.125% Ropivacaine with Sufentanil and 0.125% Bupivacaine with Sufentanil for Epidural Labor Analgesia
Anesthesiology 1999;90:772-8.
Gautier P. et al.
90 rodiček dostalo epidurálně buď bupivakain 0,125% 10 ml + sufentanil 7,5 μg, nebo ropivakain 0,125% 10 ml + sufentanil 7,5 μg. Dalších 40 rodiček dostalo buď bupivakain 0,125% 10 ml + sufentanil 7,5 μg nebo bupivakain 0,1% 10 ml + sufentanil 7,5 μg. Při odeznívání analgezie dostala každá rodička na požádání dalších 10 ml studované směsi.
Aplikace vyvolala úplnou analgezii ±15 min, která trvala ±90 min. Po aplikaci třetí dávky nastala někdy částečná motorická blokáda a to u 7 % ve skupině ropivakain a u 44 % ve skupině bupivakain. Analgezie u rodiček, které dostaly bupivakain 0,1 % byla zřetelně horší.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Relativní účinnost bupivakainu a ropivakainu pro porodní analgezii.
Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour
British Journal od Anaesthesia 1999;82:371-3
Capogna G. et al.
Technikou dvojitě slepého pokusu a hodnocením VAS (vizuální analogová škála) byla stanovena minimální lokálně anestetická účinnost obou látek. Úvodní koncentrace 0,2% byla upravována podle odezvy předchozí rodičky. Výsledek: ropivakain má jen 0,6 (0,47 - 0,75) analgetické účinnosti bupivakainu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Relativní analgetická účinnost ropivakainu a bupivakainu pro porodní epidurální anagezii. Důsledky pro stanovení terapeutického indexu.
Relative Analgesic Potencies of Ropivacaine and Bupivacaine for Epidural Analgesia in Labor: Implications for Therapeutic Indexes Anesthesiology 1999;90:944-50
Polley Linda S. et al.
73 rodiček při brance ≤ 7 cm bylo náhodně rozděleno do dvou skupin, kterým aplikován buď ropivakain 20 ml (n=34) nebo bupivakain 20 ml (n=39). První rodička dostala 0,1% koncentraci, koncentrace každé další dávky byla upravena podle reakce předchozí rodičky.Minimální analgetická koncetrace byla stanovena takto: pro ropivakain 0,111%, pro bupivakain 0,067%. Má tedy ropivakain jen 0,6 (0,49 – 0,74) účinnosti bupivakainu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Srovnání epidurální analgezie během porodu. Ropivakain 0,125% + fentanyl versus bupivakain 0,125% + fentanyl.
A Comparison of Epidural Analgesia with 0.125% Ropivacaine with Fentanyl Versus 0.125% Bupivacaine with Fentanyl during Labor
Anesthesia Analgesia 2000;90:632-7
Meister G. C. et al.
50 rodiček dostalo pro porodní epidurální analgezii buď ropivakain 0,125% + fentanyl 2 μg/ml nebo bupivakain 0,125% + fentanyl 2 μg/ml. Mezi oběma skupinami nebylo rozdílu mezi NÚ a spokojeností rodiček. Ve skupině s bupivakainem je více projevila motorická blokáda.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Vliv infúze standardně ředěného adrenalinu na EA při porodu.
Effect of standard diluted epinephrine infusion on epidural anesthesia in labor
Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000;25:529-34.
Okutomi T. et al.
Adrenalin zlepšuje jakost a prodlužuje účinnost LA(lokální anestetikum), ale může prodloužit trvání druhé porodní doby. V předchozí práci prokázali autoři, že adrenalin 20 μg/h a bupivakain 0,25%, infundovaný rychlostí 4 ml/h snižuje potřebu LA, aniž by ovlivňoval matku nebo plod. Autoři opakovali předchozí studii, zvýšili však adrenalin na 40 μg/h a snížili bupivakain na 0,125% 8 ml/h. Vytvořili dvě srovnatelné skupiny po 12 ženách, které dostaly úvodem epidurálně 12 ml 0,125% bupivakainu buď s adrenalinem 1:200 000 nebo bez něj. Pokud nebyla analgezie dostatečná, dostala rodička lidokain 1-1,5% 6 - 10 ml po 30 min.
Ve skupině adrenalinu nevyžadovala žádná žena dodatečné LA. Nikde nenastal pokles TK. 1. porodní doba byla v obou skupinách stejná, druhá byla delší ve skupině s adrenalinem (69 proti 31 min), pH krve v pupečníku bylo 7,29 proti 7,33. Mateřská koncentrace bupivakainu v krvi byla ve skupině s adrenalinem nižší ve 120. minutě, nikoli na konci porodu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Výhoda IT nalbufinu ve srovnání s IT morfinem po SC: hodnocení pooperační analgezie a NÚ.
Advantages of Intrathecal Nalbuphine, Compared with Intrathecal Morphine, After Cesarean Delivery: An Evaluation of Postoperative Analgesia and Adverse Effects
Anesthesia & Analgesia 2000;91:601-605.
Culebras X. et al.
100 rodiček v termínu, plánovaných pro SC dostalo IT 10 mg hyperbarického bupivakainu a 1) morfin 0,2 mg; 2) nalbufin 0,2mg; 3) nalbufin 0,8 mg; 4) nalbufin 1,6mg vždy v celkovém objemu 3 ml. Po výkonu sledovány vitální funkce, VAS, úroveň znecitlivění a motorická blokáda 24 hodin po skončení operace. 10 rodiček vyloučeno pro technické problémy.
Trvání analgezie bylo signifikantně delší po aplikaci morfinu a dvou vyšších dávek nalbufinu (585 min 193 a 212 min) oproti nejnižší dávce nalbufinu (136 min). Po aplikaci morfinu vzniklo svědění (50%) a nausea (15%), jakož i po nejvyšší dávce nalbufinu (15% a 17%).
Nedošlo k depresi dechu, bolestem hlavy ani k dysforii.
Dávka 0,8 nalbufinu se zdá optimální, vyšší dávka lepší analgezii nevyvolala. Předchozí aplikace nalbufinu ovcím nevyvolala na rozdíl od sufentanilu žádné toxické změny míchy
U žádné z rodiček nebyly nalezeny neurologické NÚ. Zdá se, že nalbufin může být užitečnou alternativou morfinu, je však třeba stále mít na mysli, zatím není dosti údajů, aby bylo možno nalbufin považovat za zcela bezpečný při IT aplikaci.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Porodní epidurální analgezie u rodičky s kongenitální hypertrofickou obstruktivní kardiomyopatií.
Epidural analgesia for labour and delivery in a parturient with congenital hypertrophic obstructive cardiomyopathy
Anaesthesia and Intensive Care 1999;27:59-62
Paix B et al.
Autosomální dominantní familiární porucha závislá na typu mutace genu myosinového řetězce na 14. chromosomu.
27letá primigravida, byla přijata na počátku porodu. Hartmannův roztok 500 ml, epid. katétr v úrovni L3/4, TK 120/80, P 65 – 96/min. Žilní plnění přiměřené. Podán 3+5 ml 0,2 % ropivakainu, pak epidurální infuze bupivakain 0,114% + fentanyl 4,5 μg/ml rychlostí 5 ml/h. Podložení pravého boku. Po 2 h. větší bolest infuze 8 ml/h. Perforace vaku blan, plná dilatace během 90 min, celkem 10 hod. pro 1. porodní dobu. V 2. době infuze trvale 8 ml/h , trvala 72 minuty, ačkoli rodička aktivně tlačila jen posledních 27 min. 3. doba trvala 12 min, ztráta krve asi 200 ml.TK mezi 95 a 125 torr. Porozeno zdravé děvče 3410 g, Apgarová 9 - 10. Nebyl podán test s adrenalinem, aby nebyla provokována tachykardie. Ropivakain podán pro nízkou kardiotoxicitu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Anesteziologický postup u apalické těhotné.
Anaesthetic management of a pregnant patient in a persistent vegetative state
British Journal od Anaesthesia 2000;85:479-481
Ayorinde B.T. et al.
25letá po mozkové hypoxii ze sebevražedného pokusu sedativy ve 12. týdnu těhotenství byla sledována do porodu. V 35. týdnu těhotenství pravidelné kontrakce. Zřejmé projevy bolesti, proto epidurální analgezie 0,25% bupivakain. Po 4 hodinách spontánní vaginální porod bez bolestí. Zdravý plod 2,2 kg.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
