Používané způsoby pooperační analgezie po císařském řezu

Blokáda n. ilioinguinalis a infiltrační (tzv. lokoregionální) anestezie

Krátce po císařském řezu z Pfannenstielova řezu lze výskyt časné somatické pooperační bolesti v operační ráně (v rozsahu dermatomu L₁) poměrně účinně blokovat blokádou obou ilioingvinálních nervů 0,5% bupivakainem. Hlubší viscerální bolest ale ovlivněna není. Přesto je celková spotřeba analgetik po operaci tímto způsobem snížena. Obdobně lze použít 0,5% bupivakain k infiltraci operační rány, ale účinnost takto podaného lokálního anestetika je kratší.

Analgezie nesteroidními antiflogistiky

Nesteroidní antiflogistika (např. diklofenak, tenoxikam, ketoprofen, ketorolak) mají sama osobě relativně slabší účinek na pooperační bolest, ale výrazným způsobem potencují účinek opioidů, snižují jejich spotřebu (o 25-75 %) a výskyt vedlejších účinků. Vedle periferního protizánětlivého účinku (inhibice cyklooxygenázy) se uplatňuje i synergické působení s opioidy na m-receptory na míšní úrovni. Jsou vhodným doplňkem subarachnoidálně podaných opioidů (2), jejichž dávku lze takto značně zredukovat (morfin až na 0,025 mg). Při jejich ordinaci je třeba respektovat obecně platné kontraindikace.

Systémové podání opioidů

Podání opioidů formou pacientkou řízené analgezie (PCA) po dobu 24-48 h po operaci zvyšuje jednoznačně subjektivní komfort operantek, neboť jim zajišťuje okamžitou dostupnost analgetik bez závislosti na přítomnosti sester a jejich ochotě opioidy aplikovat. Navíc umožňuje přizpůsobení hloubky analgezie momentální potřebě, např. v závislosti na aktuální zátěži (při kašli, změně polohy na lůžku). Bolest není konstantní a podléhá mimo jiné i cirkadiánním rytmům a zvyšuje se v noci. Vlastní terapeutické okno plazmatických hladin opioidů je úzké a již nepatrné snížení plazmatické hladiny (např. u pethidinu o 0,05 mg/ml) může vést k značnému dyskomfortu pacientky. Zpravidla je dostačující dosažení analgezie na úrovni VAS 3.

Z opioidů je pro PCA vhodnější morfin než fentanyl. Při systémové aplikaci morfinu je výskyt pruritu po jeho podání méně častý než po epidurální aplikaci. Pethidin je opouštěn, neboť aktivní metabolit norpethidin je vylučován mlékem a je zřejmě příčinou horšího neurobehaviorálního skóre novorozenců. Hlavní výhodou systému PCA je tedy zlepšení komfortu pacientek a nižší zatížení sesterského personálu v porovnání s klasickou parenterální aplikací. Při nastavení režimu PCA na dávkovači je nastavována úvodní dávka (loading) podaná v intervalu 15-30 s a velikost doplňující dávky (tab. 8.5-3). Riziku předávkování brání interval blokování dávkovače před následnou aplikací (lockout interval) a nastavení maximálně aplikovatelné dávky opioidu v časovém intervalu (nejčastěji 4hodinovém). Novější dávkovače umožňují i nastavení bazální infúzní rychlosti opioidu. Tato forma PCA již ale opouští základní princip analgezie řízené pacientem a pro oblast pooperační poporodní analgezie není vhodná. Navíc je provázena častějším výskytem nauzey a zvracení (pooperační nauzea a vomitus - PONV) a dalších vedlejších účinků. PCA je doporučována rovněž u drogově závislých rodiček jako doplňková "rescue" medikace k bazálnímu metadonu.

Tab. 8.5-3. Nastavení PCA (14)

*       ředění morfinu 1 mg/ml
**     pethidin 10 mg/ml
***   fentanyl 0,01 mg/ml

Epidurální podání opioidů

Zavedení neuroaxiální aplikace opioidů představuje zásadní zlepšení léčby akutní pooperační bolesti. Její hlavní předností je selektivní analgetické působení bez průvodní sympatické nebo motorické blokády. Pohybový režim operantek takto není nijak omezen. Epidurální aplikace opioidů je nejčastěji používána v návaznosti na kontinuální epidurální anestezii zajištěnou lokálním anestetikem (bupivakainem nebo ropivakainem).

V důsledku hydrosolubility a poměrně rychlého kraniálního šíření je epidurálně podaný morfin přibližně dvojnásobně účinný ve srovnání s kontinuálním intravenózním podáním. V dávce 2-5 mg zajistí epidurální analgezii až 24 hodin. Na rozdíl od liposolubilního fentanylu vyvolává nesegmentární blokádu. Obecně mezi vedlejší účinky neuroaxiálních opioidů patří pruritus, PONV a depresivní vliv na respirační centrum. Při této dávce je obávaná opožděná deprese dechu (zhruba 6 hodin po aplikaci) vzácná a její výskyt nepřekračuje 0,25 %. Navíc jsou rodičky v bezprostředním pooperačním období podstatně lépe kontrolovány než jiné operantky. Napomáhá i časný kontakt s novorozencem. Nástup účinku je ale relativně pomalý (30-45 min) a načasování jeho podání je tomu třeba přizpůsobit. Z vedlejších účinků lze nejčastěji pozorovat pruritus (ve 45-60 % v porovnání s 5% výskytem po PCA s morfinem), PONV (40 %) a závratě (10 %). K omezení pruritu některá pracoviště používají morfin v kombinaci se smíšenými agonisty/antagonisty (např. s butorfanolem) za cenu prohloubení sedativních účinků nebo s antagonisty (naloxon). Zkoušen je i propofol (viz níže).

Liposolubilní opioidy (fentanyl, sufentanil, pethidin, metadon, butorfanol) jsou rychle absorbovány do okolních tkání. Výsledkem je segmentární blokáda kratšího trvání. U fentanylu není rozdíl mezi účinnou systémovou a epidurální dávkou zdaleka tak výrazný, ale výskyt vedlejších účinků je vzácnější. 50 mg fentanylu zajistí 3-7hodinovou analgezii. Nejvhodnější je jeho aplikace alespoň s 10 ml fyziologického roztoku nebo lokálního anestetika, což zajistí zrychlení nástupu účinku a prodlouží délku působení. Délka účinku je ve srovnání s morfinem kratší. Podání sufentanilu v dávce 25-50 mg zajistí analgezii v délce 3,5-5,5 h. Kombinace vysoké účinnosti epidurálních opioidů a flexibility PCA je využíváno při PCEA. Ta využívá kombinace epidurální aplikace anestetik (ropivakainu nebo bupivakainu) s různými opioidy (morfinem, fentanylem, sufentanilem) a a-agonisty (dříve s adrenalinem, dnes s a₂-agonistou klonidinem).

Subarachnoidální podání opioidů

Subarachnoidální opioidy jsou podávány před operací v rámci subarachnoidálního znecitlivění nebo při CSEA (kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie). Subarachnoidální podání čistého morfinu v dávce 0,1-0,5 mg zajistí delší pooperační analgezii ve srovnání s epidurálním podáním (19). Fentanyl v dávce 6,25-25 mg s hyperbarickým bupivakainem navodí pooperační analgezii v délce 3-4 h lépe než samotný bupivakain. Obdobně lze použít sufentanil v dávce 7,5-10 mg. Gutche (9) používá kombinaci 12,5-15 mg bupivakainu, 25 mg fentanylu, 0,25 mg morfinu a 200 mg adrenalinu. Tato směs zajišťuje eliminaci intraoperačního dyskomfortu z trakce za peritoneum a zajistí 18-24hodinovou pooperační analgezii. Vyšší dávky morfinu mohou vzácně (1 %) u obézních vyvolat depresi dechu. Monitorování dýchání je nutné po dobu 24 hodin.

Neuroaxiální podání a₂-agonistů

Alfa₂-agonisté potencují antinociceptivní působení opioidů na receptory m a d na míšní úrovni (13). Již dříve byl tento fenomén pozorován u adrenalinu. Klonidin je používán v kombinaci s bupivakainem, fentanylem nebo sufentanilem. Dávkování při epidurálním podání se v literatuře uvádí v širokém rozpětí mezi 67,5 mg a 800 mg pro úvodní bolus. Následuje kontinuální podání v dávce 10-40 mg/h (tab. 8.5-4). Jednorázová dávka 150 mg intratekálně zajistí analgezii na 7 hodin. Další zvyšování dávky prodlouží analgezii za cenu prohloubení sedace.

Další farmaka používaná doplňkově pro pooperační analgezii

Droperidol: systémová aplikace droperidolu snižuje výskyt pooperační nauzey a zvracení vyvolaný epidurálním podáním morfinu. Výskyt pruritu ovlivněn není, rovněž analgezie se neprohlubuje. Na rozdíl od netěhotných epidurální aplikace droperidolu neovlivňuje PONV po epidurálně podaných opioidech.

Propofol: subanestetické dávky propofolu (10 mg) snižují výskyt pruritu, jenž komplikuje subarachnoidální podání opioidů (1). Jeho příčinou je zřejmě přítomnost non-nociceptivních opioidních receptorů v zadních rozích míšních. Propofol na této úrovni tlumí interneuronální transmisi. V těhotenství je však tento účinek z dosud neobjasněných příčin výrazně slabší (12% účinnost ve srovnání s netěhotnými) (1).

Metadon: specifickým problémem je analgezie žen závislých na opioidech v období porodu. Jsou-li převedeny na metadon, je třeba jim zajistit podání jejich normální denní dávky. Bez jejího podání lze očekávat vznik syndromu z odnětí u matky i dítěte. K zajištění porodní analgezie je třeba s ohledem na toleranci k opioidům počítat s použitím epidurální analgezie. Nelze-li ji použít, je doporučena PCA s fentanylem s bazální infúzní rychlostí 20 mg/h a bolusy 10 mg s pětiminutovými lockout intervaly. Dětem rodiček na metadonu není vhodné podávat naloxon, neboť hrozí vznik syndromu z odnětí (15).

Komerčně dostupné lékové formy řady látek nejsou pro subarachnoidální podání registrovány a jejich podání je tzv. off-label. Problematická je zejména příměs stabilizujících přísad u většiny preparátů určených k nitrožilní aplikaci.