Přechod těhotenské hyperkoagulace v syndrom diseminované intravaskulární koagulace

Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) patří stále k nejzávažnějším poruchám hemostázy v těhotenství (2, 29). Vyskytuje se zejména v případě mrtvého plodu, ale i při porodu s větší krevní ztrátou. Ve svém vývoji prochází syndrom DIC několika stadii, kdy nejdramatičtější je porodní afibrinogenémie, provázená masivním krvácením. Co tomu předchází, je neregulovaná intravaskulární koagulace, indukovaná masivním uvolněním tkáňového faktoru do krevního oběhu, podporované zde "těhotenským" zvýšením koagulačních faktorů. Hlavní příčiny pro vznik syndromu DIC v porodnictví jsou:

  • • preeklampsie a eklampsie, HELLP syndrom (9),
  • • předčasné odlučování lůžka,
  • • zamlklý potrat - do 28. týdne trvání těhotenství,
  • • intrauterinní smrt plodu - syndrom mrtvého plodu (dead fetus syndrome),
  • • traumatizace dělohy - tupý úraz, peroperační zhmoždění,
  • • těžké infekce a sepse - infekce plodové vody, infekce plodového vejce, puerperální infekce a sepse,
  • • embolizace plodové vody,
  • • protrahovaný porod,
  • • latentní šok při opakovaném krvácení,
  • • multiparita, věk nad 35 let, 
  • • manuální odlučování lůžka,
  • • instrumentální nebo manuální revize děložní dutiny po porodu.

Druhotná krvácivost je velmi významná, protože zůstává v děloze ranná plocha, tkáně jsou obecně prosáklé, hormonální aktivita těhotné ustává po porodu placenty.

Syndrom DIC se projevuje nejen v oblasti porodnické, ale i ve vzdálených oblastech - krvácení je charakteristické i do trávicí trubice (žaludku, tenkého střeva i kolon), do kůže a sliznic.

Syndrom DIC patří k významným druhotným příčinám mateřské mortality i morbidity.

V iniciální fázi lze zaznamenat hyperkoagulační stav, doprovázený vznikem mikrotrombů - v plicích, v ledvinách, v játrech. Intravaskulární koagulace vede ke konzumpci koagulačních faktorů (včetně fibrinogenu), trombocytů a také inhibitorů koagulace (antitrombin III) a k aktivaci fibrinolýzy spojené s terminální afibrinogenémií, kdy je fibrinogen v krevním oběhu rodičky současně štěpen trombinem i plazminem. Dochází k silnému krvácení z rodidel.

Diagnóza

Základní diagnóza syndromu DIC v porodnictví je klinická, kdy žena s negativní anamnézou krvácivé choroby začne náhle v průběhu porodu silně krvácet. Při vyloučení krvácení v důsledku poranění dělohy či pochvy se klinická diagnóza syndromu DIC dále opírá o tyto pozorované symptomy: šok, později krvácení i mimo rodidla, oligo- až anurie, symptomy embolizace a trombotizace v CNS a známky akutní respirační nedostatečnosti, které se v následné fázi manifestují svými důsledky z poškození nutričního řečiště jednotlivých orgánů, jež prokazují svoji dysfunkci: poškození ledvin s akutním selháním funkce ledvin, encefalopatie, rozvoj akutní dechové tísně (ARDS), na kůži a sliznicích se objeví purpura, petechie a ekchymózy atd. Poškození orgánů může vést až k selhání jejich funkcí a k oddálené smrti na multiorgánové a systémové selhání (multiorgan failure - MOF).

Léčba (1, 7, 16)

Léčba syndromu DIC a posthemoragického šoku probíhá ve spolupráci porodníka, anesteziologa a hematologa. Nejprve se zaměřuje na odstranění vyvolávající příčiny (např. rychlé vybavení plodu či placenty, léčba atonie, popřípadě urgentní chirurgické řešení). Zajištění alespoň dvou žil kanylou o velkém průměru (nejméně 16 G) umožní dostatečně rychlou aplikaci léčebných prostředků.

Hematologické laboratorní vyšetření je rozhodující. Umožní správnou diagnózu a je podkladem správné léčby.

Laboratorní markery

Orientační diagnózu krvácivosti lze provést u lůžka tzv. kapesním testem takto:

  • • 5 ml žilní krve se odebere do zkumavky a sleduje se při teplotě 37 ° po dobu 10 minut. Pokud se krev nesrazí, přidá se nyní trombin. Je-li ve vzorku dostatek fibrinogenu, krev se srazí. Nesrazí-li se, znamená to významné snížení hladiny fibrinogenu, takže je indikováno jeho podání;
  • • orientační, statim proveditelný laboratorní screening zahrnuje aPTT, Quickův test - trombinový čas, hodnotu fibrinogenu, počet trombocytů, D-dimery. TAT (turn-around time) - je hotový do 30 minut, kdy od doby odběru je možno na základě výsledků indikovat léčbu;
  • • doplňující vyšetření  zahrnují AT III, faktor II, faktor V a reptilázový čas.
  • Laboratorní hodnoty - fyziologické pásmo:
  • • parciální tromboplastinový čas - aPTT (aktivovaný)
    25-39 s,
  • • protrombinový čas (PT) - Quick = 10-13 s, INR 0,8-1,2,
  • • trombinový čas (TT) = do 150 % fyziologické hodnoty,
  • • hladina fibrinogenu v plazmě = 2-4 g /l,
  • • počet trombocytů = 140-240 × 109/l,
  • • antitrombin III (AT III) = 170-300 mg/l,
  • • protrombin - faktor II (F II) = 83-117 % fyziologické hodnoty,
  • • proakcelerin (faktor V) - norma 50 - 150 % fyziologické hodnoty,
  • • reptilázový čas = 18-22 s,
  • • D-dimery = do 200 mg/l,
  • • fibrindegradační produkty (FDP) = do 10 mg/ml.

Na prvním místě léčby syndromu DIC je třeba podat bolus 2500 j. heparinu i.v., který má blokovat účinek cirkulujícího trombinu, a poté ihned provést substituci chybějícího fibrinogenu (koncentrátem v dávce až 6 g i.v.). Ztráty krve a dalších koagulačních faktorů a inhibitorů hradíme krevním převodem, čerstvou zmraženou krevní plazmou, koncentrátem antitrombinu III (1000 j. a více) a infúzními roztoky. V dalším je třeba dbát na úpravu vnitřního prostředí a o odstranění případné dechové nedostatečnosti. Po stabilizaci krvácení se péče v dalším průběhu zaměřuje na konečnou úpravu hemostázy. Zde je již možné stav rodičky monitorovat na základě koagulačních vyšetření v laboratoři. Cenný je zejména údaj o počtu trombocytů, který při opakovaném vyšetření po 2-3 hodinách reflektuje stabilizaci procesu, kdy nedochází již k dalšímu poklesu destiček, ale jejich počet se naopak zvyšuje. Vhodné je také opakovaní vyšetření hladin fibrinogenu a aPTT.

Po zvládnutí akutního stavu je dále podávána infúze s heparinem, kterou přerušujeme při hodnotách aPTT vyšších než 70 s. Po akutním syndromu DIC dochází u rodičky ke konečné stabilizaci hemostázy většinou až za 24 hodin. Včasnou aplikací antibiotik se předchází rozvoji infekce.

Diagnostický i terapeutický postup při syndromu DIC v porodnictví uvádíme v přehledu v tabulce

10.10-3. V praxi se efektivita dodržování uvedeného postupu již promítla ve snížení výskytu smrtelných průběhů porodnického syndromu DIC (7, 16).

V šestinedělí může syndrom DIC dále vyvolat septický stav nebo podání inkompatibilní transfúze.

Anesteziologické aspekty

U lůžka při kritickém stavu provedeme orientační "kapesní test" a posoudíme jej. Odešleme kontrolní statim hemokoagulační screening.

Při krevních náhradách po podání 2-3 transfúzních jednotek (TU) deleukotizované erytrocytové masy doplňujeme vždy infúzi krystaloidního roztoku (např. Ringerova roztoku) a 1 TU mražené, popř. čerstvě zmražené plazmy.

Všechny krevní náhrady mají být co nejčerstvější, podáváme je s antiagregačním transfúzním filtrem.

Pozornost se věnuje hodinové diuréze, zařazuje se mírná forsáž diurézy titračním podáváním furosemidu z perfuzoru.

Hodnota hemoglobinu se v těhotenství upravuje postupně až do pásma 80-100 g/l, v šestinedělí k hodnotě 80 g/l.

Než dosáhneme výsledných hladin, zařadíme inhalaci kyslíku.

Neodkladná speciální léčba

Při značně snížené hladině fibrinogenu se podá fibrinogen v dávce až 6 g.

Heparin se podává nefrakcionovaný i.v. v dávce 750-1250 j. po 6 hodinách perfuzorem a dávkování se trvale titruje orientačním hemokoagulačním vyšetřením aPTT.

Antitrombin III se podá v dávce  1000 j. jako bolus i.v. a podávání pokračuje dále podle laboratorních hodnot. Doporučuje se docílit 100 % a více.

Čerstvě zmrazená plazma (FFP - fresh frozen plasma) je zavzata mezi krevní náhrady (viz výše).

Je indikován aprotinin v dávce 100 000-200 000 j. i.v. k posílení účinku krevních destiček.

Podání antifibrinolytik vyžaduje indikaci po společné poradě porodníka, intenzivisty a zkušeného hematologa.

Léčení vyžaduje opakované laboratorní kontroly, zpočátku po 2 hodinách, nadále po 6 hodinách. Léčba musí být pohotová, jinak zůstane neúspěšná. Z toho důvodu odborná společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) i odborná společnost gynekologie a porodnictví (ČGPS) vydaly v letech 1995-1996 svá metodická doporučení postupu.