Pregestační diabetes mellitus

Zásady péče o těhotnou diabetičku

Velký význam pro zdárný průběh těhotenství a porod zdravého dítěte má u těchto pacientek prekoncepční péče. Její součástí je podrobné fyzikální a oftalmologické vyšetření, vyšetření renálních funkcí, mikroalbuminurie či kvantitativní proteinurie, vyšetření krevního obrazu a koagulačních parametrů, biochemický screening.

Dále je doporučeno vyšetření protilátek proti zarděnkám, při přítomnosti diabetické neuropatie i vyšetření neurologické.

V I. trimestru pravidelně podáváme kyselinu listovou (ochranný faktor při možném vzniku defektů neurální trubice), dále se doporučuje suplementace jódem po celou dobu těhotenství (jód je významný pro rozvoj mentálních vlastností).

Je nutné informovat pacientku o vlivu těhotenství na její chronické onemocnění a o možných komplikacích (rozvoj hypertenze a preeklampsie, polyhydramnion, předčasný porod, náhlá intrauterinní smrt plodu a také vyšší riziko infekce).

U DM 2. typu nejsou v těhotenství doporučována perorální antidiabetika - přecházejí přes placentu a jsou potenciálně teratogenní. Proto je třeba zahájit inzulinovou terapii nejlépe již před plánovanou koncepcí nebo časně v I. trimestru těhotenství.

Monitorování kompenzace diabetu

Pacientky jsou vybavovány glukometry s dostatečným množstvím testovacích proužků. Provádějí selfmonitoring kombinací tzv. velkých profilů (měření glykémie před hlavními jídly a hodinu po nich, před spaním a v noci mezi 2. a 3. hodinou ranní) jednou až dvakrát týdně a tzv. malých profilů (jedna hodnota před jídlem a hodinu po jídle).

Glykémie před jídlem a nalačno by se u těhotné diabetičky měla udržovat na hodnotě pod 5,5 mmol/l, hodinu po jídle na 7,8-8,3 mmol/l.

Pacientky si mají denně sledovat ketolátky v ranním vzorku moče. Sledování glykosurie však mnoho informací neposkytuje.

Jednou za 4-5 týdnů je vhodné vyšetřit glykovaný hemoglobin. Tam, kde je nebezpečí zkreslení výsledku (hemolýza, hemoglobinopatie), je namístě sledování fruktosaminu nebo glykovaného albuminu.

Terapie

Potřeba inzulinu do 14. týdne těhotenství mírně klesá, dále většinou plynule stoupá. Maximum zvýšené potřeby inzulinu je mezi 24. a 32. týdnem, mezi 32. a 37. týdnem je dávka inzulinu stabilní a dále opět mírně klesá.

K terapii pacientek s diabetem 1. a 2. typu se používají různé modely intenzifikovaného režimu s individuální variabilitou. Podává se krátkodobě působící inzulin k hlavním jídlům a současně se podává středně dlouho působící inzulin večer. Každý inzulinový režim je koncipován tak, aby po celou dobu těhotenství byla udržena co nejlepší metabolická kompenzace a hodnoty glykémie nepřesáhly doporučené hladiny.

Komplikace diabetu a těhotenství

Diabetická nefropatie: zvyšuje riziko pro matku i plod. Úspěšný průběh těhotenství lze očekávat u pacientek s hodnotami kreatininu nižšími než 175 mmol/l a diastolickým tlakem nižším než 90 mmHg (12 kPa) před koncepcí. Jsou-li hodnoty kreatininu v době koncepce vyšší než 250 mmol/l, úspěšně skončí méně než 50 % gravidit. Proteinurie vzroste v těhotenství až u 80 % pacientek.

Pokud je přítomna hypertenze, musí být kontrolována a léčena preparáty, jejichž podání je v těhotenství možné (metyldopa, dihydralazinové preparáty, blokátory kalciových kanálů).

Zhoršení nefropatie ve III. trimestru může být obtížně rozlišitelné od preeklampsie.

Diabetická retinopatie: pacientky s neproliferační retinopatií mají být vyšetřeny alespoň jedenkrát v každém trimestru, u pacientek s proliferační retinopatií je péče zcela individuální (závisí na očním nálezu). Proliferační retinopatie není absolutní kontraindikací pro těhotenství, neboť laserová fotokoagulace může být použita v terapii retinopatie kdykoli během těhotenství. Nejvhodnější je ale provést laserovou koagulaci již před koncepcí nebo před rychlým zlepšováním metabolické kompenzace na počátku těhotenství.

Diabetická neuropatie: během těhotenství nedochází obvykle k jejímu zhoršení. Častěji se vyskytuje např. syndrom karpálního tunelu.

Nejzávažnější komplikací (naštěstí vzácnou) může být vegetativní neuropatie s postižením gastrointestinálního traktu. Důsledkem je zvracení či průjmy, které mohou pacientku ohrozit metabolickým rozvratem již v I. trimestru a je nutné těhotenství ukončit.

Postižení velkých cév: ischemická choroba srdeční s postižením koronárních arterií je vzácnou komplikací, u které se těhotenství nedoporučuje. Důvodem je vysoká mateřská i perinatální mortalita.

Sledování průběhu těhotenství, vedení porodu

V I. trimestru je nezbytná co nejlepší metabolická kontrola. Důležité je přesné ultrazvukové vyšetření (k vyloučení velkých kongenitálních anomálií, k přesnému určení stáří plodu). Pacientky sledujeme jedenkrát za 2-3 týdny podle stavu a potřeby.

Ve II. trimestru se provádí genetický screening na vrozené vývojové vady (vyšetření a-fetoproteinu, HCG a nekonjugovaného estriolu) - možnost odhalení až 80-90 % vad uzávěru neurální trubice.

Ve 20. týdnu těhotenství se provádí velmi podrobné ultrazvukové vyšetření, které by mělo vyloučit další možné vrozené vývojové vady (anomálie srdce, ledvin, GIT, kostí).

Pacientky sledujeme ve dvoutýdenních intervalech.

Ve III. trimestru sledujeme pacientky mezi 30. a 34. týdnem v týdenních intervalech. Ultrazvukem sledujeme růst plodu a množství plodové vody. Hospitalizaci doporučujeme ve 35.-36. týdnu těhotenství a porod časujeme na 38., někdy na 39. týden. Rozhodování o časování porodu je přísně individuální a závisí na aktuálním stavu pacientky. Snahou je vést porod spontánně při kontinuálním sledování plodu, při důsledné metabolické kontrole (glykémie v intervalech 1-2 hodin, vyšetření acidobazické rovnováhy, mineralogram).

K porodu podáváme kontinuální infúzi 10% glukózy s inzulinem rychlostí přibližně 1-2 j./h. Glykémii udržujeme v rozmezí 6-8 mmol/l. Po porodu placenty potřeba inzulínu výrazně klesá.

Pro elektivní císařský řez se rozhodujeme při nálezu na očním pozadí (nebezpečí krvácení do retiny či sklivce), při makrosomii plodu, při intrauterinní růstové retardaci, preeklampsii matky či při distresu plodu. Akutní císařské řezy jsou prováděny ze stejných indikací jako u nediabetiček, profylakticky podáváme antibiotika, provádíme tromboprofylaxi nízkomolekulárními hepariny do plné mobilizace pacientky (3, 5, 7, 8).