Pudendální analgezie

Definice: pudendální analgezie je oboustranná blokáda větví n. pudendus infiltrací při jeho výstupu z pánve v oblasti spina ossis ischii.

Indikace: analgezie na konci II. doby porodní pro spontánní porod včasný i předčasný (blokáda n. pudendus vyvolává částečnou relaxaci svalstva hráze a napomáhá tak chránit hlavičku plodu). Dalšími indikacemi jsou: epiziotomie, konec pánevní, klešťový porod nebo vakuumextraktor. Pudendální analgezie může být podávána v případě, kdy vznikne potřeba výraznější analgezie perinea. Je možné ji připojit i k epidurální nebo subarachnoidální analgezii (při segmentálním postižení Th₁₀-L₁).

Kontraindikace: relativní kontraindikací je hlavička plodu v pánevní úžině nebo východu, kdy hrozí nebezpečí poranění plodu.

Výhody: pudendální analgezie je technicky nenáročná a bezpečná metoda z hlediska matky i plodu. Nezpůsobuje hypotenzi matky.

Nevýhody: postihuje krátký úsek porodního děje, pouze II. dobu porodní. Blokáda zasahuje perineum a zevní dvě třetiny pochvy. Neovlivňuje bolest, která souvisí s děložními kontrakcemi. Nepostihuje přední komisuru. Trvání analgetického účinku závisí na druhu, množství a koncentraci lokálního anestetika. Kontinuální podávání lokálních anestetik není technicky možné. Trvá-li operační výkon mimořádně dlouho, bývá nutné přistoupit k celkové anestezii.

Vedlejší účinky

Komplikace při pudendální analgezii vznikají buď z působení lokálního anestetika, nebo mechanickým poškozením tkáně matky nebo plodu vyplývajícím z manipulace s jehlou.

Komplikace z podání lokálního anestetika: lokální anestetikum může způsobit toxickou reakci s ovlivněním CNS nebo myokardu matky. Nechtěné předávkování nebo podání lokálního anestetika intravazálně může u matky způsobit srdeční arytmii a kardiovaskulární kolaps. Proto je třeba i při podávání pudendální analgezie mít k dispozici technické a farmakologické vybavení pro resuscitaci. Během porodu může nastat kumulace účinků různých látek, původně během porodu podaných systémově nebo třeba při předchozí neúspěšné epidurální analgezii atd. Pak je třeba výpočet dávky lokálního anestetika přizpůsobit konkrétní situaci.

Ovlivnění plodu lokálním anestetikem: lokální anestetikum se i v  případě pudendální analgezie snadno resorbuje do cévního řečiště matky, přičemž nejvyšší plazmatické koncentrace lidokainu je dosaženo za 20 minut. V krvi plodu byl lidokain prokázán již za 3 minuty po podání matce. Při správném dávkování lokálního anestetika však farmakologické ovlivnění plodu nehrozí. Pouze při hrozící hypoxii plodu ve II. době porodní (většinou je indikováno operační ukončení per forcipem nebo vakuumextraktorem) je citlivost plodu na lokální anestetika zvýšená. Vzniká nebepečí z negativního ovlivnění elektrické stability myokardu plodu a novorozence.

Komplikace vyplývající z technické manipulace s pudendální jehlou: může nastat nechtěné poranění pochvy a rekta rodičky i hlavičky plodu. Po pudendální analgezii jsou popsány hematomy v parakolpiu a v ischiorektálním prostoru. Pudendální jehlou hrozí přenos infekčního agens, které může být později příčinou abscesu ve tkáních měkkých porodních cest nebo může způsobit periostitis ossis ischii. Popsaná je i neuritida pudendálního nervu v poporodním období, často ovšem bývá obtížené prokázat souvislost s touto technikou, operačním výkonem nebo vlastním porodem. Poškození n. pudendus může mít u matky za následek částečnou inkontinenci moče a stolice, která bývá doprovázena sníženou citlivostí inervovaných okrsků kůže.

Ovlivnění porodního děje: pudendální analgezie neovlivňuje děložní činnost.

Anatomie

Nervus pudendus (S₂-S₄) je větví kaudální části plexus sacralis. S míšními nervy, z nichž n. pudendus vzniká, vystupují ze sakrální míchy také parasympatická vlákna pro pánevní orgány a pro zevní genitál.

Nervus pudendus prochází skrze foramen infrapiriforme a opouští spolu s vasa pudenda interna malou pánev. Cestou vysílá svalové větve (z kmene n. pudendus nebo přímo z pleteně) pro svaly pánevního dna (m. levator ani, m. coccygeus). Při výstupu z foramen infrapiriforme obtáčí kaudálním směrem spina ischiadica a vstoupí skrze foramen ischiadicum minus zpět do malé pánve, ovšem pod svaly pánevního dna, do fossa ischiorectalis. Probíhá dopředu na boční stěně této jámy na m. obturatorius internus, zavzat do jeho fascie spolu s vasa pudenda interna. Celý nervově cévní svazek je kryt zesílenou duplikaturou této fascie, která tvoří canalis pudendalis (Alcockův kanál). V kanálu leží nerv nejmediálněji a je zde přístupný pro regionální analgezii/anestezii. Pak pokračuje dopředu k zadnímu okraji diaphragma urogenitale, vstupuje na její perineální povrch a podél dolního ramene stydké kosti pokračuje ke clitoris, kde vydává konečné větve, které obsahují somatomotorická i somatosenzitivní vlákna.

Větve n. pudendus (obr. 7.2-1):

• nn. perineales (inervace vulvy a perinea) obsahují:

– rr. musculares (motorické větve pro svaly):
- m. transversus perinei profundus,
- m. transverus perinei superficialis,
- m. bulbospongiosus,
- m. ischiocavernosus,

– nn. labiales posteriores (senzitivní větve);

• nn. rectales inferiores (inervace okolí konečníku) inervují:

– motoricky m. sphincter ani externus,

– senzitivně kůži kolem análního otvoru;

• n. clitoridis představuje konečnou větev n. pudendus, která obsahuje somatomotorická a somatosenzitivní vlákna.

Okrajové oblasti perinea zásobuje n. ilioinguinalis (L₁) a n. genitofemoralis (L_1-2).

Lokální anestetika

K pudendální analgezii je možné použít většiny dostupných lokálních anestetik a pro prodloužení účinku je možné dále přidat i adrenalin.

Technika provedení

Pro podání pudendální analgezie/anestezie je možné volit mezi dvěma přístupy: 1. přístup transvaginální a 2. přístup transkutánní (transperineální).

V obou případech je třeba mít vedle 20ml injekční stříkačky připravenou i speciální jehlu, která má být 12-15 cm dlouhá a 20 G silná. Pro transvaginální přístup je třeba použít jehlu s vodičem typu Iowa nebo Kobak, které snižují riziko poranění matky a rodící se hlavičky plodu. Transvaginální přístup je jednodušší, sklon jehly více snižuje riziko poranění plodu i rekta. V případě transkutánního přístupu po dezinfekci kůže odpadá riziko přenosu infekce z event. kontaminované pochvy a analgezie může být podána i v době, kdy je již hlavička tak nízko, že transvaginální přístup už není technicky možný. Transkutánní aplikace může znecitlivěním výhodně ovlivnit n. femoralis cutaneus posterior.

Transkutánní přístup: v litotomické poloze, po předepsané dezinfekci perinea, pronikáme jehlou (v tomto případě přímo, bez vodiče) v místě středu spojnice mezi řitním otvorem a tuber ischii, který bývá dobře hmatný. Před vpichem je vhodné provést lokální anestezii kůže (1-2 ml lokálního anestetika). Vlastní vpich se provádí pod kontrolou ukazováku, který se zavede pochvou nebo rektem. Jehla prochází ischiorektální fossou opět do oblasti cca 1 cm mediálně od sedacího hrbolu. Po negativní aspiraci se podá vypočtená dávka lokálního anestetika. Obdobně se postupuje na kontralaterální straně (obr. 7.2-2).

Transvaginální přístup: v litotomické poloze se ukazovákem jedné ruky přes poševní stěnu nahmatá sedací hrbol a druhou rukou nasměrujeme vodič pudendální jehly. Do vodiče pak zasuneme vlastní pudendální jehlu. Je výhodné nejprve anestezovat 3-5 ml lokálního anestetika poševní stěnu a pak pomalu a plynule pokračovat v pohybu jehly až do prostoru cca 1 cm mediálně od tuber ischii. Jehla prochází lig. sacrospinosum. Po předchozí aspiraci a vyloučení intravaskulárního podání se aplikuje vypočtená dávka lokálního anestetika. Shodně se pokračuje na protilehlé straně. Nástup účinku poznáme podle snížené citlivosti na perineu (např. štípnutí pinzetou) nebo podle reflexní kontrakce konečníku (obr. 7.2-3).

Pudendální analgezii provádí porodník.