Pooperační intenzivní péče po plánovaném - elektivním, popř. akutním císařském řezu vyžaduje doplnění tekutin, analgezii, individuální mobilizaci a vertikalizaci a rozhodnutí o kojení. Tomu odpovídá i bilance tekutin a výběr farmakoterapie.
Pooperační péče po akutních výkonech zachraňujících v peripartálním období život, jako je např. hysterektomie atonické dělohy s jinak nezastavitelným krvácením, hysterektomie pro placenta accreta nebo placenta increta. Pooperační období kromě výše uvedených zásad je zaměřeno na sledování laboratorních markerů hemokoagulace, na bilancování hydratace a diurézy a na časné známky svědčící o vývoji nebo absenci vývoje pooperační odpovědi vzdálených orgánů a rozvoje syndromu multiorgánové dysfunkce.
Časné operační revize, tj. do 24 hodin, per laparotomiam pro nitrobřišní krvácení nebo trauma vyžaduje sledování i postup jako v situacích uvedených v předchozím odstavci.
Trombembolická nemoc a její akutní projevy, embolie do řečiště a. pulmonalis představuje vysoké perioperační riziko. Profylakticky se vždy věnujeme časné mobilizaci, vertikalizaci s přecházením, hydrataci. Tážeme se na subjektivní pocit tlaku v dolních končetinách a podbřišku, které předcházejí subfebrilní teplotě a laboratorním známkám - zejména pozitivním D-dimerům.
Embolizace do řečiště a. pulmonalis je komplikace natolik závažná a často natolik překvapující svým nástupem a rychlým průběhem, že probíhá pod obrazem těžké dušnosti s kardiogenním šokem nebo dokonce pod obrazem náhlé srdeční zástavy.
Poporodní zánětlivé procesy postihující rodidla nebo prsy mají různou závažnost. Při závažném postižení rodidel je indikována resuscitační/intenzivní péče (sepse, příznaky septického šoku, multiorgánové selhání). Překlad na lůžko resuscitační péče je nejvhodnější, laktace se nejčastěji zastaví. Porodník rozhoduje o nutné diferenciální diagnostice (nejčastěji CT) a o indikaci k operačnímu výkonu.
Eklampsie s manifestací po porodu - na začátku šestinedělí je sice vzácná, avšak nástup křečí zhruba do týdne nelze vyloučit. Diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu grand-mal při epilepsii, působení vyšší dávky kokainu, předávkování lokálním anestetikem podaným k analgezii epidurálním katétrem. Eklampsie nemusí být vždy doprovázena křečemi, někdy má obraz "eclampsia sine eclampsia" - náhle vznikne hluboké bezvědomí. V předporodní anamnéze a vyšetřeních nemusí být pozitivní záchytné údaje - proteinurie, hypertenze ap. CT rozliší, zda je přidruženo krvácení do mozku nebo edém mozku, což jsou dva nejčastější symptomy této život akutně ohrožující příhody.
Manifestace sekvenčních změn jsou pravděpodobné po předchozím patologickém, protrahovaném, komplikovaném porodu s charakterem syndromu multiorgánové dysfunkce či dokonce selhání (MODS, MOF - multiorgan dysfunction syndrome, multiorgan failure). Sheehanův syndrom je v současné době vzácný. Je důsledkem velké krevní ztráty za porodu s velmi pomalou úpravou červeného krevního obrazu, tj. dlouhotrvající anemické hypoxémie s výpadkem hypofyzárních hormonálních funkcí, která se manifestuje poznenáhlu vznikem obezity a dalších příznaků.
Abstinenční syndrom u nedělek závislých na heroinu, psychomimetických aminech či benzodiazepinech se dostaví po vynechání příjmu drogy do 72 hodin s obrazem neklidu, třesu, vegetativní lability, pocení, často i s alterací vědomí. Je namístě okamžitě ohlásit tento stav neonatologovi, protože lze očekávat obdobný stav u novorozence. Konzultujeme zkušeného odborníka na drogové závislosti u těhotných. Nejvážněji bývá syndrom vyznačen při fyzické závislosti na heroinu. Ten vyžaduje náhradní drogu (např. metadon v dávce 10 mg i.m.), individuální rozhodnutí o kojení, zvýšený dohled na nedělku a individuální péči o ni. Je vhodné s jejím souhlasem odebrat vzorky na vyšetření HIV pozitivity a na vyšetření souboru hepatitid.
Destruktivní/autodestruktivní jednání ve stavu rozrušení porodem s ohrožením sebe, novorozence, popř. osob v bezprostředním okolí - § 220 trestního zákona - vyžaduje okamžité verbální, v krajní nouzi i fyzické nebo farmakologické zvládnutí situace ohrožení. Fyzická restrikce musí mít své oprávnění, pacientka musí být stále sledována, omezení nesmí trvat déle, než je nezbytně nutné, a nesmí snižovat důstojnost její osobnosti (omezování osobní svobody hl. 8, odd. 1, § 231 trestního zákona). Aberantní, ohrožující jednání není totožné se stavem snížené příčetnosti nebo nepříčetnosti a musí být následně posouzeno znalcem - porodníkem, pokud vedlo k násilnému trestnému činu. Výstižný popis zapsaný do zdravotnické dokumentace ihned po zvládnutí situace je nezbytný a slouží jako podklad pro vlastní vyvinění se z trestného činu proti svobodě a lidské důstojnosti a pro znalecký posudek.
Laktační psychóza se manifestuje nejčastěji v průběhu 3. poporodního dne. Somaticky je rizikovým stavem. Alterace chování a jednání může maskovat vývoj zcela jiného syndromu - např. serotoninového syndromu při předávkování antidepresivy ze skupiny blokáto-
rů zpětného vychytávání serotoninu nebo rozvoje encefalitidy či preeklampsie. Diferenciální diagnostiku zaměříme vždy prioritně na vyloučení nenápadného rozvoje závažných somatických stavů.
Postpunkční bolest hlavy je uvedena v kap. 7.9.
Obtíže s monoradikulárními nebo polyradikulárními neurologickými příznaky na dolních končetinách po lumbální epidurální analgezii/anestezii nebo subarachnoidální analgezii/anestezii mohou mít souvislost s podanou analgezií/anestezií, ale mohou být důsledkem i nevhodné gynekologické polohy bez měkkého podložení podkolení při porodu, nevhodného umístění velkoplošné zemnící elektrody při peroperační elektrokoagulaci ap.
Z odborných i forenzních důvodů je třeba neodkladně doplnit anamnézu se zřetelem na tyto obtíže před těhotenstvím a/nebo v průběhu těhotenství a vyžádat si cílené neurologické konzilium. Diferenciální diagnostika, léčba i prognóza se dohodne s neurologem. Nedělku je třeba o obtížích, o komplikaci informovat a sdělit jí i nutnost dalšího postupu v diagnostice a léčbě.
Obtíže v souvislosti s přidruženými chorobami (diabetes mellitus, asthma bronchiale, myasthenia gravis, chlopenní vady srdce atd.): možnosti medikací u kojících/nekojících matek nejvhodněji posoudí zkušený odborník. Situaci v šestinedělí nejlépe zhodnotí na konci prvního týdne šestinedělí, kdy již odezněly nebo značně odezněly hlavní těhotenské a porodní změny se vztahem k základním životním funkcím, odezněl i psychický stres a následky fyzické zátěže.
Změny po porodu vedeném v epidurální analgezii nebo změny po císařském řezu se od změn po "přirozeném průběhu porodu" do určité míry liší. Po epidurální analgezii jsou stres a námaha vyznačeny méně nápadně a rychleji se upravují. Po císařském řezu je nutno počítat s pooperační reakcí na laparotomii a na přímou manipulaci s děložním svalem a s podávanou pooperační analgezií.
