Subarachnoidální (spinální) anestezie

Subarachnoidální anestezie spočívá v aplikaci vhodného lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru. Lokální anestetikum pak působí na nervové struktury bezprostředně.

Technika punkce subarachnoidálního prostoru je velmi podobná punkci epidurální, jak byla popsána výše. Na rozdíl od ní musí jehla proniknout tvrdou plenou (a pavučnicí), v níž zanechává po skončení výkonu otvor. Otvorem po punkci uniká mozkomíšní mok do epidurálního prostoru, takže může vzniknout pokles tlaku mozkomíšního moku, který může vyvolat bolesti hlavy. Tloušťka jehly a tvar jejího hrotu velikost úniku moku zásadně ovlivňují:

  • • punkční jehla by dnes měla být vždy pouze pro jedno použití (neboť jen tak lze zaručit ostrost a sterilitu vnitřku) a mít hubici z průhledného plastu. Její světlost musí být vždy vyplněna dobře sedícím mandrénem. Na trhu je řada jehel různých výrobců. Jejich výběru musí být věnována patřičná pozornost;
  • • hrot jehly je tvořen buď úkosem s břitem, někdy modifikovaným rozličným zabroušením (typ Quincke), nebo hrotem "tužkovitým" (tzv. pencil point), opatřeným postranním otvorem (typ Whitacre nebo Sprotte). Kontrukce hrotu se liší ostrostí hrotu, délkou postranního otvoru a jeho vzdáleností od hrotu. Tužkovitý hrot by měl nejméně traumatizovat příslušné tkáně;
  • • dřík jehly při minimálním průměru musí zajišťovat pevnost a jistotu proti zalomení. Vysoká jakost materiálu je nutná, aby bylo dosaženo velké světlosti při malém průměru. Velmi tenké jehly bývá obtížné zavést, pak je namístě použít přiměřené injekční jehly jako zavaděče k proniknutí tuhými strukturami páteře, což zavedení zcela podstatně usnadní. Z uvedených důvodů by se k subarachnoidální anestezii pro císařský řez nemělo používat jehel tenčích než 27 G, zejména ne typu Quincke. Punkce velmi tenkými jehlami je obtížnější než punkce epidurální, protože se stírají hmatové pocity tak charakteristické při punkci jehlou tlustší a protože jemná jehla hůře zachovává určený směr postupu;
  • • hubice jehly má být vyrobena z průhledné umělé hmoty, aby průnik mozkomíšního moku bylo vidět co nejdříve.

Technika aplikace lokálního anestetika

Pro rozsah znecitlivění má zásadní význam hustota látky vztažená k hustotě mozkomíšního moku. Z tohoto hlediska mluvíme o rozličných technikách aplikace:

  • • hyperbarická: anestetikum má vyšší hustotu než mozkomíšní mok, takže při poloze naznak (která při císařském řezu je jediná vhodná) stéká depo lokálního anestetika vlivem tíže do hrudní kyfózy, kde setrvává a váže se na nervové struktury (fixace anestetika). Při poloze vsedě steče ke kostrči a vyvolá tzv. sedlovou blokádu, někdy vhodnou při II. době porodní u fyziologického porodu. Anestezii lze dobře regulovat, snížení hlavy operované vede k vyšší úrovni znecitlivění;
  • • izobarická: anestetikum má (přibližně) stejnou hustotu jako mozkomíšní mok, takže setrvává na místě aplikace, rozsah anestezie se změnou polohy nemění, šíření lokálního anestetika probíhá jen difúzí;
  • • hypobarická (používá se dnes výjimečně): nehodí se pro císařský řez.

Proniknutí hrotu jehly do subarachnoidálního prostoru potvrdí kapka mozkomíšního moku, jež se objeví v hubici jehly. Je to jediný spolehlivý způsob identifikace subarachnoidálního prostoru. Nevidíme-li mok v hubici jehly, nikdy anestetikum neaplikujeme. Před aplikací aspirujeme malé množství do stříkačky s anestetikem. Mok se projeví jako "šmouha" vyvolaná odlišným lomem světla na rozhraní roztoků o různé hustotě. Dříve doporučované mísení moku s anestetikem (barbotáž) je nevhodné, neboť mění jeho hustotu.

Volba lokálního anestetika

Na našem trhu je pro spinální anestezii k dispozici:

  • • artikain 5% je hyperbarický, obsahuje glukózu, dodává se v ampulích po 2 ml;
  • • bupivakain hyperbarický 0,5% obsahuje glukózu a dodává se v ampulích po 4 ml, sterilních i zevně;
  • • bupivakain 0,5% je prakticky izobarický.

Vlastnosti preparátů, které byly popsány dříve, platí i pro subarachnoidální aplikaci.

Pro anestezii k císařskému řezu vystačíme s 2 ml hyperbarických roztoků, izobarického bupivakainu je třeba 2,5-3 ml.

Přídavné látky k lokálním anestetikům pro subarachnoidální anestezii:

  • • vazokonstriktory zlepšují analgetickou účinnost lokálních anestetik i opioidů. Goyagi (1995) doporučuje v této indikaci adrenalin 120 mg (5);
  • • opioidy účinkují, podány subarachnoidálně, rychle a asi 10x účinněji, takže 0,1-0,2 mg morfinu odpovídá 3-5 mg morfinu epidurálně. Fentanyl v dávce 25 mg prodlužuje analgezii vyvolanou bupivakainem o 28 %.

Indikace: platí to, co pro epidurální anestezii. Krátká latence účinku (zejména, použijeme-li artikain) umožní aplikaci spinální anestezie i při urgentních výkonech.

Kontraindikace: tradičně platí, že subarachnoidální blokáda je nevhodná u degenerativních míšních chorob (amyotrofická laterální skleróza míšní - ALS nebo roztroušená skleróza mozkomíšní). Přestože nepříznivý vliv nebyl s jistotou prokázán, vyhneme se možné obžalobě při zhoršení, třeba náhodném, zvolíme-li jiný způsob znecitlivění.

Komplikace

Ovlivněním krevního oběhu, dechu a vůbec fyziologických funkcí se subarachnoidální anestezie neliší od anestezie epidurální. Rovněž léčba komplikací je stejná. Při hyperbarické technice nelze operantku uložit do Trendelenburgovy polohy, aniž bychom riskovali nežádoucí posun anestezie kraniálně, dokud není anestetikum "fixováno" (30-40 minut po aplikaci).

Celková toxicita nepřichází v úvahu pro malé množství látky. Místní toxicita (neurotoxicita) nebyla u preparátů zde zmíněných popsána.

Důsledkem ztráty mozkomíšního moku bývají bolesti hlavy. Avšak v případě tenkých jehel k nim dochází opravdu vzácně. Tradiční prevence bolestí hlavy klidem na lůžku a podobnými úkony dnes ztrácí na významu a je zbytečná. Nezvyklé uložení na operačním stole může vést k bolestem hlavy bez ohledu na způsob znecitlivění, ze spondylogenních příčin. Prevencí je fyziologické uložení rodičky. Totéž platí pro bolesti bederní páteře.

Pokud přece jen vzniknou postpunkční bolesti hlavy (postdural puncture headache - PDPH), jsou charakterizovány tím, že se zhoršují, pokud má rodička zvednutou hlavu, tedy vstoje či vsedě. Bolest bývá umístěna za bulby, bývá provázena nevolností, poruchami vizu a sluchu. Pokud nenastane do 2-3 dnů zlepšení, je nutno stav léčit aktivně. Velmi účinná je epidurální aplikace 10-20 ml autologní žilní krve. Epidurální prostor je výhodnější detekovat taktilní metodou "ztráty rezistence" (může chybět negativní tlak v epidurálním prostoru). Pokud další osoba provede odběr krve, provádí se výkon snáze. Úleva bývá okamžitá a trvalá. Výjimečně je nutno výkon opakovat.

Vzácnou, nicméně reálnou komplikací je zanesení živé tkáně (zejména kožních buněk) do mozkomíšního moku. Buňky tam mohou růst jako v živném roztoku a po letech se chovat jako pseudotumor. Prevencí je instrumentárium dokonalé jakosti, užívané důsledně jednorázově.

Volba mezi epidurální a subarachnoidální anestezií závisí na znalostech a možnostech anesteziologa. Kritéria shrnuje tabulka 8.3-2.

 

Není tedy divu, že subarachnoidální blokáda má stále více zastánců.

Kontinuální subarachnoidální anestezie

Technický rozvoj nyní dovoluje vyrábět tenké a velmi tenké plastové katétry, které lze zavádět subarachnoidálně jehlou. Tak je možno využít kontinuální přístup i pro pooperační analgezii i při aplikaci subarachnoidální anestezie. Metoda má některá (spíše teoretická) rizika:

  • • dlouhodobá katetrizace subarachnoidálního prostoru může být příčinou průniku mikroorganismů s následnou akutní či chronickou infekcí (chronická arachnoiditida). Tvrdá míšní plena tvoří velice účinnou bariéru, která je katétrem samozřejmě porušena. Přísná asepse a důsledné užívání antimikrobiálních filtrů je samozřejmou zásadou;
  • • velmi tenké katétry (více než 32 G) dovolují jen velmi pomalou aplikaci anestetika. Při ústí katétru nedochází proto k turbulenci a promíchání anestetika, jež pak může působit lokálně neurotoxicky;
  • • postpunkční únik moku je menší než po jednorázovém vpichu, neboť ležící katétr dráždí tvrdou plenu a po odstranění se její otvor rychle uzavírá.
vstup do SOS porodnice
vstup do SOS porodnice
bakalářské studium

Doporučené postupy


Not found - Nenalezeno




CHYBA
     
ERROR
Poadovan dokument nebyl nalezen...
Requested document not found...
Pokud si myslte, e by dokument ml existovat,
napite prosm sprvci tchto strnek.
If you are certain this document should exist,
please contact admin of these pages.