Vícečetné těhotenství

Výskyt přirozených vícečetných těhotenství se řídí Hellinsonovým pravidlem:

V důsledku asistované reprodukce je toto pravidlo porušeno, výskyt vícečetných těhotenství je v dnešní době častější (obr. 2.5-29). Z porodnického hlediska jsou vícečetná těhotenství vždy ze strany matky i plodů riziková, hrozí těhotenské i porodnické patologie a vyšší výskyt vrozených vývojových vad.

Prenatální péče

Včasná diagnostika vícečetného těhotenství je základní podmínkou kvalitní prenatální péče (diagnostika ultrazvukem). Součástí diagnózy by mělo být i současné provedení ultrazvukové biometrie všech plodů. Monitoring růstu plodů ultrazvukem by měl být prováděn v intervalech 3 týdnů (retardace růstu, syndrom fetofetální transfúze). Zhruba ve stejných intervalech by mělo následovat vaginální vyšetření těhotné.

Z důvodu genetické indikace nebo v případě vrozených vývojových vad jednoho z dvojčat se volí namísto ukončení celého vícečetného těhotenství selektivní fetocida. Toto opatření by mělo být svěřeno pouze specializovanému porodnickému centru (obr. 2.5-30).

Nitroděložní úmrtí plodu u vícečetných těhotenství (obr. 2.5-31)  se pohybuje okolo 6 %. Pokud úmrtí plodu nastane před 30. týdnem těhotenství, bývá prognóza pro další průběh těhotenství dobrá (podmínkou je přísné sledování markerů zánětu a změn koagulačních parametrů).

Průběh porodu

Všechna těhotenství, kde se vyskytuje více plodů než dva, rodíme primárně operačně (plánovaný císařský řez). V případě dvojčat uvažujeme o spontánním porodu pouze tehdy, když jsou plody uloženy v poloze podélné hlavičkou, když hmotnostní diferenciace mezi plody není více než 500 g a když růstová retardace jednoho nebo obou plodů nepřesahuje více než 1500 g. V ostatních případech (ostatní možné polohy, obr. 2.5-32) volíme i u dvojčat opět císařský řez. Primární císařský řez se doporučuje i u monoamniálních dvojčat (riziko pupečníkové komplikace).

Spontánní průběh porodu dvojčat: porod začíná většinou předčasně, obvykle odtokem plodové vody. I. doba porodní bývá pro primárně slabou děložní činnost prodloužena (rozepjatá stěna dělohy), II. doba porodní bývá naopak kratší (menší plody). Není pevně stanovený časový limit pro porod plodu B. Kardiotokografické sledování akce srdeční obou plodů najednou může činit technické problémy.

Po porodu plodu A se musí ihned podvázat pupečník (nebezpečí krvácení z oběhu plodu B při spojení obou fetoplacentárních oběhů u jednovaječných dvojčat). Po porodu plodu A dále vždy posilujeme děložní činnost i.v. podaným oxytocinem. Dirupce se provádí, až když je velká část plodu B dobře fixována v pánevním vchodu. Porod dvojčat vede vždy zkušený lékař.

Cave: možnost změny polohy plodu B po porodu plodu A. Nastane-li po porodu plodu A uchýlení plodu B do příčné polohy, provádíme neodkladně extrakci plodu per vaginam nebo je možné volit operační alternativu, porod císařským řezem pro plod B.

Ve III. době porodní hrozí nebezpečí krvácení (hypotonie, event. atonie dělohy), včas podáváme uterotonika. Je třeba pečlivě kontrolovat celistvost placenty.

Neonatologie

Musí být k dispozici personální a přístrojové vybavení týmu pro ošetření novorozenců.

Kromě obvyklého vyšetření krevních plynů z pupečníků všech plodů musí být u vícečetných těhotenství včas stanoveny hladiny hemoglobinu a hematokritu (rozpoznání syndromu fetofetální transfúze). U cca 75 % všech monochoriálních dvojčat se vyskytují choriální cévní anastomózy a zhruba u 25 % případů můžeme diagnostikovat syndrom fetofetální transfúze.