Vzduchová embolie

Tato vzácná akutní příhoda může postihnout systémový i plicní oběh. Náhlé vniknutí více než 20 ml vzduchu vyvolá první příznaky při plicní embolizaci a množství přibližně 100 ml bývá smrtelné. V systémovém oběhu i malé množství bublinek obtížně stlačitelného dusíku, velmi pomalu se vstřebávajícího, může způsobit ireverzibilní až letální ložiskové výpadky, pokud bublinky vniknou do mozkového a/nebo koronárního řečiště.

Etiologie: vzduchová embolie dnes již nevznikne při přetlakovém podávání krevní náhrady nebo náhradního roztoku, protože jsou baleny ve vacích, které této komplikaci předcházejí. Vznikne nejčastěji při císařském řezu vtlačením vzduchu do venózních struktur v úrovni dolního děložního segmentu, při digitální dilataci incize myometria nebo při vybavování plodu/plodů.

Může vzniknout i při spontánním porodu, kdy rodička v II. době porodní nadechne do plic co největší objem vzduchu a poté usilovně tlačí břišním lisem. Nitrohrudní přetlak se promítá do plic - vznikne plicní mikrobarotrauma. Z porušených plicních alveolů vnikne vzduch do plicních kapilár a odtud do levého srdce. Postihne dále systémové řečiště. I malé množství vzduchu nese riziko závažných komplikací, odlišných od obrazu pravostranné embolizace.

Klinický obraz:

Vzduchová embolie do plicního řečiště vyvolá náhlou dušnost, pokles SpO2, tachypnoi, často se objeví bronchospastické reaktivní bronchiální poslechové fenomény. Nad srdcem může být slyšitelný tzv. hukot mlýnského kola po jednorázové embolizaci většího objemu vzduchu. I malé množství vzduchu v srdečních dutinách je detekovatelné jícnovou echokardiografií.

Klesne krevní tlak, objeví se cyanóza, neklid, agitovanost, porucha vědomí.

Pokud se jedná o objem kolem 100 ml, vznikne srdeční zástava - "našlehaný" obsah je stlačitelný, systolický objem je minimální. Obrazem je elektrofyziologická aktivita bez hmatného tepu - PEA (pulseless electrical activity).

Vzduchová embolie do arteriálního řečiště se popisuje jako reálná, i když raritní. Může vyvolat cévní mozkovou příhodu - zmatenost s křečemi, bezvědomí. Průnik do koronárních cév vede k náhlé anginózní bolesti, v EKG záznamu se objeví dysrytmie, známky ischémie s depresí úseku ST. Vývoj infarktového ložiska nebo náhlý vznik fibrilace komor nejsou vyloučeny. Svalové projevy po embolizaci jsou charakterizovány slabostí a bolestí v určitých svalových skupinách, které trvají hodiny a pozvolna odeznějí.

Léčba:

  • • porodnický peroperační postup má být šetrný;
  • • při manifestní embolii do plicního řečiště a pravé komory snížíme ženu do Trendelenburgovy polohy;
  • • žena inhaluje kyslík nebo je ventilována s vysokou inspirační frakcí kyslíku;
  • • podáme 2 dávky bronchodilatancia z dávkovacího spreje bronchiálně při nadechování;
  • • podáme i.v. papaverin v dávce 40 mg a pokračujeme infúzí 100 ml 0,9% roztoku natriumchloridu se 100-300 mg pentoxifylinu;
  • • v extrémním případě lze zavést centrální žilní katétr a odsát obsah z pravé komory. Totéž lze učinit v krajní nouzi punkcí pravé komory ze 4.-5. mezižebří těsně vpravo parasternálně. Úspěch se popisuje asi ve 40 %;
  • • při embolii do arteriálního řečiště, popř. při paradoxní embolii s průchodem vzduchu skrze foramen ovale, podáme nitroglycerin, popř. nitrát z dávkovacího spreje bukálně, popř. aerosolovou inhalací z mikronebulizátoru;
  • • pokračujeme podáním 40 mg papaverinu i.v. a dále infúzí pentoxifylinu, jak je uvedeno výše;
  • • zvážíme možnost hyperbarické oxygenoterapie, pokud jsou přítomny kardiální nebo mozkové příznaky výpadku nutričního zásobení.

Anesteziologické aspekty:

  • • postup je uveden výše;
  • • pokud pravostranná masivní embolizace vede k srdeční zástavě, zahájíme neodkladnou resuscitaci se snahou odsát vzduch. Běžná nepřímá srdeční masáž je jinak neúčinná;
  • • na operačním sále je možná okamžitá minitorakotomie s odsátím vzduchu pod přímým pohledem - vybavení pro tyto příhody má být vždy pohotově;
  • • anesteziologický postup znamená rychlý i.v. úvod do anestezie (pokud byla předtím pro císařský řez užita lumbální epidurální anestezie). Využijeme i.v. agens pro úvod do anestezie, např. etomidát, a ihned doplníme inhalační anestezii izofluranem s vysokou inspirační frakcí kyslíku.