Dodržení následujících zásad profylaktické a léčebné antikoagulace, resp. antiagregace, při neuroaxiálních technikách anestezie může významnou měrou omezit výskyt obávaného páteřního krvácení. Individuální posouzení přínosu centrálního míšního znecitlivění a možného rizika antikoagulační profylaxe je nezbytné. Nejpřínosnější pro toto posouzení je pečlivě odebraná anamnéza intenzity "krvácení" při drobných úrazech nebo extrakci zubů, počet obdržených transfúzí ap.
V období porodu jde nejčastěji o situaci, kdy je anesteziolog požádán o anestezii k císařskému řezu nebo k zajištění epidurální analgezie rodičky, jíž jsou profylakticky podávány heparinové přípravky. Vzácněji se může vyskytnout u rodičky problém abúzu analgetik s obsahem kyseliny acetylsalicylové nebo nesteroidních antiflogistik.
Nefrakcionovaný (standardní) heparin
Standardním profylaktickým režimem trombembolické nemoci je subkutánní podávání 5000 j. heparinu v 12hodinových intervalech. Toto dávkování většinou nevede k prodloužení času aPTT. Jen u malého počtu pacientek (do 15 %) může dojít k lehkému prodloužení aPTT, které ale nepřekračuje 1,5násobek kontrolní hodnoty. V žádné z 9 studií zahrnujících více než 9000 pacientů v Evropě a v USA nebyly pozorovány při této formě trombembolické profylaxe jakékoli komplikace neuroaxiální anestezie. Všeobecně není v anesteziolo-
gické veřejnosti považována tato forma profylaxe za kontraindikaci centrální neuroaxiální anestezie (12). Za normálních okolností je riziko páteřního krvácení po epidurální nebo subarachnoidální punkci přijatelně nízké (13). ASA doporučuje dodržení následujících zásad:
- Jednorázová subkutánní miniheparinizace standardním heparinem není kontraindikací subarachnoidální nebo epidurální anestezie/analgezie.
- Riziko vzniku páteřního hematomu lze snížit na minimum, je-li dodržen 4hodinový interval mezi aplikací heparinu a zavedením blokády nebo je-li heparin aplikován až hodinu po zavedení jehly.
- Již zavedený epidurální katétr je možno odstranit 1 hodinu před další dávkou heparinu nebo 2-4 hodiny po podání jeho poslední dávky.
- Během prvních 4 dnů profylaktického podávání heparinu není nutná laboratorní kontrola účinnosti profylaxe. Překračuje-li podávání heparinu 4 dny, je doporučeno sledovat počet trombocytů vzhledem k možnosti vzniku syndromu heparinem indukované trombocytopenie (HIT).
- Zvýšené riziko krvácení během profylaktické heparinizace je v situacích, kdy pacientka současně užívá další medikaci, která zasahuje do procesu srážení krve. Jedná se nejčastěji o synergismus heparinu s analgetiky (kyselinou acetylsalicylovou nebo nesteroidními antiflogistiky) nebo o vliv podaných dextranových přípravků, které mohou účinek heparinu potencovat. Obdobně je riziko krvácení při miniheparinizaci zvýšené v přítomnosti jaterního selhání (HELLP syndrom).
- Za normálních okolností je riziko páteřního krvácení po epidurální nebo subarachnoidální punkci přijatelně nízké.
- Déletrvající podávání plné léčebné dávky standardního heparinu (1500-2000 j./h) je provázeno prodloužením času aPTT na 1,5-2násobek a signifikantním zvýšením krvácivosti. Při léčebném podání heparinu je jeho poločas 3-4 h. Ukončení účinku heparinu dokumentuje normalizace hladiny aPTT nebo tromboelastografie, která je citlivější a specifičtější (1). V porodnictví je tato indikace vzácná. Nedávno byla publikována kazuistika rodičky s ischemickou chorobou srdeční a deficitem proteinu C (2). Kontinuální heparinizace byla ukončena 12 hodin před plánovaným císařským řezem, jenž byl po normalizaci aPTT úspěšně proveden v subarachnoidální anestezii.
Nízkomolekulární heparin
Nízkomolekulární hepariny (LMWH - low molecular weight heparins) vykazují v porovnání s nefrakcionovaným heparinem významné farmakokinetické a farmakodynamické odlišnosti. Jejich významnou předností je až 90% biodostupnost po subkutánní aplikaci a standardní antikoagulační aktivita. Anti-Xa aktivita dosahuje vrcholu 4 hodiny po jejich podání a její rutinní sledování není nutné. Biologický poločas je prodloužen 3-4x v porovnání s heparinem.
Na rozdíl od standardního heparinu mají nízkomolekulární hepariny fibrinolytické účinky, ovlivňují funkci trombocytů a fibrinogenu. Jsou schopny až 4x účinněji inhibovat faktor Xa než faktor II. Předpokládá se, že účinněji inhibují vznik trombu bez rizika zvýšené krvácivosti. Vzhledem ke snazší aplikaci se v Evropě staly standardem trombembolické profylaxe.
Mezi jednotlivými typy nízkomolekulárních heparinů existují rozdíly v detailních mechanismech působení i v dávkování. To je příčinou často velmi rozdílných údajů o výskytu krvácení po jejich použití. V současnosti jsou nejrozsáhlejší zkušenosti s podáváním enoxaparinu.
Při indikaci neuroaxiální anestezie u pacientky, jíž je nebo bude podáván nízkomolekulární heparin, je třeba dodržet tyto zásady:
- Jestliže byl nízkomolekulární heparin podáván již předoperačně, lze předpokládat v okamžiku zavádění jehly přítomnost určité alterace hemokoagulačních parametrů. Vzhledem k minimální traumatizaci tkání při punkci tenkou jehlou je v dané situaci nejbezpečnější volba jednorázové subarachnoidální anestezie.
- Při běžném dávkování (do 40 mg/den) by nízkomolekulární heparin měl být podán alespoň 10-12 hodin před zavedením jehly. Jestliže byla podána vyšší dávka (např. enoxaparin 1 mg/kg po 12 h), je třeba dodržet až 24hodinový časový odstup. Bezpečné a účinné je podání večer předcházející operaci s tím, že druhá dávka bude podána následující den večer po operaci. Neuroaxiální anestezie není vhodná, jestliže byl nízkomolekulární heparin podán méně než 2 hodiny před operací, neboť v době zavádění jehly právě vrcholí jeho antikoagulační aktivita.
- U pacientek, jimž bude podáván nízkomolekulární heparin až po operaci, lze zvolit jednorázovou nebo pokračující neuroaxiální anestezii, ale katétr pro pokračující epidurální anestezii je vhodné odstranit 2 h před podáním první dávky LMWH.
- Jestliže byl epidurální katétr k pokračující anestezii zaveden již dříve, je indikaci heparinizace třeba velmi pečlivě zvážit a věnovat pozornost častému sledování neurologického stavu (alespoň jednou denně kontrolovat hybnost končetin a rozsah senzitivní a motorické blokády). Epidurální katétr je možno odstranit nejdříve 10-12 hodin po poslední dávce nízkomolekulárního heparinu. Plnou normalizaci hemokoagulace lze očekávat nejdříve za 24 hodin po poslední dávce LMWH. V podávání LMWH lze pokračovat nejdříve 2 hodiny po odstranění katétru.
- Je vhodné použití roztoků místních anestetik s nízkou koncentrací, které nemaskují případný vznik motorické blokády. Je-li nutná pokračující blokáda delší než 24 hodin, lze podání první dávky LMWH odložit nebo použít jinou alternativní techniku trombembolické profylaxe.
- Doporučuje se nepřekračovat nejnižší účinnou dávku heparinu. Dokud je zaveden epidurální katétr, celková denní dávka by neměla překročit 40 mg enoxaparinu (resp. jeho ekvivalentu).
- Traumatická punkce provázená přítomností krve v jehle nebo v katétru není důvodem k odložení operace, ale podání LMWH je v této situaci třeba odložit alespoň o 24 hodin. Traumatizující zavedení jehly nebo katétru zvyšuje riziko vzniku spinálního hematomu. Je proto nutné upozornit na tuto skutečnost operatéra a požádat jej, aby věnoval zvýšenou pozornost sledování neurologického stavu.
- Současné podání nízkomolekulárního heparinu a kyseliny acetylsalicylové, případně nesteroidních antiflogistik, vykazuje zejména u starších pacientů synergické působení. Na potenciaci účinku nízkomolekulárního heparinu se může podílet i dehydratace, snížený distribuční objem nebo zhoršení renálních funkcí.
Antiagregační léčba a nesteroidní antiflogistika
Antitrombotický účinek kyseliny acetylsalicylové je komplexní a zahrnuje především inhibici destičkové cyklooxygenázy. Ačkoli jediná dávka 600 mg kyseliny acetylsalicylové prodlouží krvácivost až o 50 %, riziko epidurálního hematomu prakticky nehrozí (13). Vandermeulen (17) ani Horlockerová (7) neuvádějí ve svých sestavách ani jediný případ páteřního hematomu po neuroaxiální anestezii u pacientů s antiagregační léčbou. Nižší dávky (80-325 mg/den) většina anesteziologů toleruje (3). Samotná antiagregační medikace není kontraindikací neuroaxiální anestezie a nezvyšuje riziko jejího provedení (16).
V literatuře byly ale popsány kazuistiky míšního hematomu při kombinaci LMWH s aspirinem, resp. ketorolakem. Současná antiagregační léčba a profylaxe heparinem (nízkomolekulárním i standardním) riziko krvácení zvyšuje.
Jelikož nebyla prokázána souvislost mezi prodloužením krvácivosti a zvýšenou krácivostí, její měření se nedoporučuje (11, 16). Souhrnně lze říci, že dnes neexistuje spolehlivý test, jenž by pomohl vyloučit riziko krvácení při současné protidestičkové léčbě, ani jednoznačné doporučení týkající se načasování neuroaxiální anestezie nebo odstranění katétru (19). Rozhodující význam pro posouzení vhodnosti neuroaxiální anestezie má pečlivé zhodnocení anamnézy a celkového vyšetření, jež má odhalit případné poruchy, které mohou přispívat ke zvýšené krvácivosti.
Nezbytným předpokladem dobrého výsledku anesteziologické péče o ženu v celém peripartálním období je úzká spolupráce mezi porodníkem a anesteziologem, vzájemné respektování a znalost aktuálních problémů obou oborů, podpořená otevřenou a kolegiální komunikací. V porodnické anestezii se anesteziolog častěji než jindy setkává s výjimečnými a vyhrocenými situacemi, ve kterých obecná doporučení představují pouze základní rámec pro výchozí úvahu o volbě vhodného anesteziologického postupu. V dané konkrétní situaci je vždy nezbytné individuální posouzení všech rizik, která vyplývají z osobnosti rodičky, jejího somatického stavu, z indikace k porodnické analgezii, k operačnímu ukončení a možných komplikací celkové nebo neuroaxiální anestezie. Individuální zkušenosti anesteziologa a jeho dovednost ovlivňují nepochybně také volbu vhodného anesteziologického postupu. Více než jinde zde platí zásada, že není bezpečná anestezie, ale anesteziolog. Určitým problémem bývá volba mezi celkovou a neuroaxiální analgezií/anestezií u pacientky, jíž byl ošetřujícím lékařem podán profylakticky heparinový přípravek. Existence obecně formulovaných doporučení, týkajících se optimálního načasování podání heparinoidů a podání analgezie/anestezie, nezbavuje anesteziologa nutnosti vždy individuálně posoudit aktuální anesteziologické riziko a zvolit optimální formu analgezie/anestezie. V porodnické praxi se relativně často setkáme s těhotnými, u kterých je profylakticky indikována neodkladná aplikace heparinových přípravků a stejně neodkladná indukce porodní činnosti u chorob (např. mrtvý plod, preeklampsie), u nichž je jinak metodou volby neuroaxiální analgezie. Stejně tak nastávají situace, kdy převažuje v dané chvíli riziko celkové anestezie (např. předpoklad obtížné intubace nebo "plný žaludek"). Pak je na anesteziologovi, aby zvážil, zda např. předpokládaná neuroaxiální analgezie/anestezie není pro pacientku nakonec menším rizikem. U elektivních výkonů by měl naopak porodník usnadnit anesteziologovi rozhodování načasovaným podáním profylaktické antikoagulační dávky s přihlédnutím k výše uvedeným doporučením.
