Akutní intoxikace drogami v těhotenství

Léky používané při poruchách hemokoagulace: antikoagulancia, fibrinolytika, antiagregancia, hemostatika, antifibrinolytika.

U těhotných žen se vyskytuje užívání návykových látek v menší míře než u ostatní populace. Nicméně při užívání zejména tvrdých drog pravidelně těhotenství prakticky neznamená pro tyto ženy důvod k abstinenci. Pokud tyto ženy mají adekvátní péči,  zaznamenáváme u nich  výrazné snížení dávek. Přesto, nebo spíše právě proto, se setkáváme s akutními intoxikacemi návykovými látkami ať již z důvodu  předávkování, či z důvodu užití množství látky dříve tolerovaného a nyní již pro organizmus příliš vysokého.

Mezi nejčastější chyby v přístupu při akutní pomoci patří nemístná rezervovanost. Při ošetření těhotných žen intoxikovaných drogami platí v akutní fázi zcela stejná pravidla jako při ošetření  ostatních intoxikovaných. Je samozřejmě nutné respektovat těhotenství, nicméně vždy je nutné učinit absolutně vše pro záchranu matky. Vzhledem k přestupu drog placentární barierou, je nutné též sledovat stav plodu. V případě intoxikací návykovými látkami si je nutno uvědomit, že plod má cca 20% detoxikační schopnost jaterních buněk oproti jaterním buňkám matky. Tento stav je dán nezralostí mitochondriální enzymatické výbavy. Je proto nutné během léčby matky, a též ještě po několik dní následně, sledovat pozorně stav plodu. Stejně tak je nutné velmi intenzivně sledovat veškeré vitální funkce dětí narozených intoxikovaným matkám. Tyto děti jsou ohroženy stejnými komplikacemi jako dospělí jedinci avšak minimálně 5x delší dobu a to jak příznaky intoxikace, tak i abstinenčními příznaky. Požití některých drog může zapříčinit i předčasný porod spontánní i potřebu vyvolat porod uměle. Velmi obdobná je pak též problematika kojení dětí matkami, které nadále užívají drogy. I zde si je nutno uvědomit, že, vzhledem k výše uvedeným důvodům, může dojít v organizmu dítěte k nebezpečné či kritické kumulaci toxické látky.

Jak tedy postupovat?

A/  V prvé řadě je nutno zajistit základní životní funkce pacientek, t.j. oběh a dýchání.
B/  Je nutno zabránit dalšímu vstřebávání toxických látek , toxickou látku pokud možno zajistit.
C/  Zjistit rychlou anamnézu, zejména druh toxické látky, její množství, přibližnou dobu užití a případné   zdravotní komplikace intoxikované včetně případné  další medikace.
D/ Toxikologické vyšetření, které má zcela zásadní význam , a proto nikdy nesmíme opomenout odeslání odebraného biologického materiálu / krev, moč, obsah žaludku / k  toxikologické analýze. Stejně tak je nutno k  toxikologické analýze odeslat zajištěnou látku, kterou se těhotná intoxikovala.  K toxikologickému vyšetření odesíláme  alespoň 50 ml první porce žaludečního výplachu, 100 ml moče a 10 ml krve. V případě na podezření z intoxikace houbami s psychotropním účinkem odesíláme též k mykologickému vyšetření vzorek stolice.

Alkohol

Nejčastější návyková látka.
Příznaky: při těžké otravě může dojít k útlumu dechového centra, hypoglykémii, minerálnímu  rozvratu s hypokalemií,, acidóze eventuelně k aspiraci.
První pomoc: spočívá v zajištění životních funkcí, výplachu žaludku, v některých případech těžkých intoxikaci    je nutno zavést umělou plicní ventilaci.
Terapie:  je odlišná podle stupně intoxikace.  Monitorujeme základní živostní funkce. Je nutno těmto pacientkám podat infuze 10% glukózy a substituovat kalium, v případě útlumu dechového centra je nutno podat naloxon
/ Intrenon - 1 amp.= 0,4 mg / v dávce 0,4 - 0,8 mg i.v., tuto dávku je možno po 4 minutách opakovat do celkové dávky 10 mg. Dochází-li však přesto k útlumu dechového centra s poklesem SO2 je nutno neváhat a zahájit umělou plicní ventilaci.  V obzvláště těžkých případech se může rozvinout metabolická acidóza s oběhovou nestabilitou a zde je potom metodou volby hemodialýza.
Poznámka: je nutno si uvědomit, že snášenlivost k množství požitého alkoholu je přísně individuelní, obecně u žen je nízká, a dále, že detoxikační schopnost jater plodu je pouze 20% oproti detoxikační schopnosti matky. Je tedy ještě nutno sledovat stav plodu několik dní po akutní intoxikaci. V případě alkoholiček je dítě po porodu ohroženo rozvojem těžkého abstinenčního stavu, meteorismu, vzácně narkotizačním účinkem alkoholu, excesivní salivací, škytáním, nosním výtokem, třesem, zvýšeným muskulárním tonem a vzácně  křečemi, rabdomyolýzou, laktátovou acidozou, hypokalémií a hypoglykémií. Může dojít též k úmrti plodu.

Amfetamin, jeho deriváty a deriváty kokainu

Příznaky: nespavost, hyperaktivita, halucinace, hypertenze, exhaustivní syndrom, hypertermie, koma, poruchy ventilace, popřípadě rozvoj obrazu podobného ARDS - heroinové plíce, křeče.
Terapie: spočívá v zajištění základních životních funkcí a jejich průběžného monitorování.  Je bezpodmínečně nutné zhotovit RTG plic k eventuelnímu  vyloučení rozvoje plicního postižení. Neklid řešíme podáním Chlorpromazinu, křeče pomalým i.v. podáním Diazepamu a tachykardii podáním i.v. beta blokátorů. při ventilační poruše zahájíme včas umělou plicní ventilaci. Snížení hladiny amfetaminu a jeho derivátů můžeme pomocí  forsírované kyselé diurézy. Komplikující obstipaci řešíme podáním projímadel. Hypertermii řešíme studenými zábaly, či chlazením končetin.
Poznámka: těhotenství je ohroženo vzhledem k cévním spasmům při tomto druhu otravy zejména krvácením a předčasným odlučováním placenty. Je tedy bezpodmínečně nutná  kontrola porodníkem a několikadenní observace těchto těhotných. V případě porodu je dítě ohroženo zejména rozvojem heroinové plíce, rozvojem plicní hypertenze či krvácením do mozku a to ještě po několik následných dní. Dítě je u narkomanek po porodu  též ohroženo rozvojem  těžkého abstinenčního stavu a v případě kojení rozvojem akutní intoxikace vzhledem ke snadnému přestupu kokainu do mateřského mléka.

Opioidy

Příznaky: závratě, úzkost, zvracení, euforie, zarudnutí v obličeji, zrychlené dýchání, později dýchání oslabené, cyanóza, úporné svědění kůže, zpomalení akce srdeční, somnolence, sopor, kóma, úzké zornice nereagující na osvit, těžko výbavné reflexy, snížení tělesné teploty, leukocytóza, retence moči, obstipace.
Terapie: spočívá v zajištění základních životních funkcí , eventuelní umělé plicní ventilaci, zajištění tělesné teploty, podání antibiotik proti rozvoji pneumonie, derivace moče a podání centrálního analeptika naloxonu  / Intrenon  - 1 amp. = 0,4 mg / v dávce 0,4 - 0,8 mg i.v., dávku lze opakovat ve 4 minutových intervalech do celkové dávky 10 mg.  Nebezpečí této terapie spočívá zejména ve vzniku abstinenčních příznaků, které řešíme symptomaticky, pacienty tlumíme  Chlorpromazinem a eventuelní křeče řešíme pomalým  podáním i.v. Diazepamu.. Případnou obstipaci řešíme podáním laxantiv.
Poznámka: po porodu je dítě ohroženo většinou respirační alkalózou a  v odstupu 48 hodin rozvojem abstinenčních příznaků. Dítě je vzhledem ke snadnému přestupu opioidů do mateřského mléka též ohroženo případným kojením. Jako antidotum lze novorozenci podat 10 mikrogramů naloxonu do pupečníkové žíly, dávku lze pak opakovat za 2 - 3 minuty. Naloxon lze podat novorozenci též jednorázově nitrosvalově či podkožně v dávce 60 mikrogramů na l kg váhy.